TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

19-05-2022 SELVIA 05-01-2001

19-05-2022 SARINAH 13-04-1974
19-05-2022 MARTENAH 13-04-1961
19-05-2022 UNTUNG 03-05-1942
19-05-2022 ARHANI 05-05-1967
19-05-2022 SOPIAH 01-01-1990
19-05-2022 MARSITI 01-07-1965
19-05-2022 USNI 17-08-1954
19-05-2022 EMER 09-10-1987
19-05-2022 SUPIAH 10-12-1989
19-05-2022 EMI 03-07-1997
19-05-2022 PUTRI 30-04-1997
19-05-2022 SUSI 04-02-1994
19-05-2022 SAINAH 20-03-1979
19-05-2022 RAEMI 05-07-1971
19-05-2022 ROHANI 02-05-1986
19-05-2022 YAYAH 15-12-1978
19-05-2022 MULAN KOMALASARI 04-05-1987
19-05-2022 JUJU 23-08-1957
19-05-2022 ACIH 01-10-1977
19-05-2022 MARIA 12-01-1960
19-05-2022 SURTANAH 18-09-1975
19-05-2022 ODAH 05-03-1940
19-05-2022 JULEHA 01-12-1972
19-05-2022 SURYATI 11-02-1985
19-05-2022 JUHENI 07-09-1985
19-05-2022 LARASSATI 25-05-2000
19-05-2022 SUANAH 17-10-1986
19-05-2022 PAUZIAH AKLIAH 13-04-1993
19-05-2022 RODIAH 10-02-1992
19-05-2022 UKAT SUKATMA 07-04-1970
19-05-2022 SAEPUDIN 01-12-1979
19-05-2022 ACIH SANASIH 10-11-1956
19-05-2022 LELA 03-03-1995
19-05-2022 ATIAH 15-04-1991
19-05-2022 SANATI 14-02-1970
19-05-2022 SAHANAH 10-11-1975
19-05-2022 SAHATI 07-06-1971
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
BABAKAN
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
YA TIDAK TIDAK TIDAK 180
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 155 63 90 110
90 150 82 103 102
90 150 56 90 166
90 150 51 80 186
90 150 46 80 99
80 150 58 90 85
90 150 45 80 150
100 150 44 80 225
80 158 75 90 89
80 150 40 70 99
80 150 44 78 120
80 150 56 70 84
70 150 40 70 107
90 155 46 80 85
80 152 40 75 98
90 150 56 80 82
80 153 79 95 82
90 165 68 90 93
100 150 53 80 122
90 150 62 80 115
74 160 55 80 147
80 150 60 90 90
110 150 42 86 166
90 150 86 100 99
100 160 60 94 98
90 150 68 92 98
80 154 47 70 150
80 159 82 92 104
80 156 74 80 95
80 154 51 78 90
100 160 73 90 99
90 165 84 85 94
90 150 41 80 92
80 150 64 93 80
80 150 49 77 89
90 153 50 80 150
90 150 58 90 100
100 150 52 80 348
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA