Anda di halaman 1dari 32

NO TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

1 16/03/2022 1371062009880009 CHANDRA EKA PUTRA


2 16/03/2022 1371093003650001 ERMAN SYAFRIANDI
3 16/03/2022 1371016202870006 RIVA EFRINOF
4 16/03/2022 1371101407660003 JUFRIANDI
5 16/03/2022 1371111112800006 SYAFRISMEN
6 16/03/2022 1371021811790005 ZULFADHLI AZHAR
7 16/03/2022 1371011408740006 SYAHARUDIN GUSTIAN
8 16/03/2022 1371100203760003 AFRIZAL
9 16/03/2022 1371040806670003 MASRI
10 16/03/2022 1371111910850005 RONANDEZ OCTURA
11 16/03/2022 1371014309780004 FITRIA HANDAYANI
12 16/03/2022 3275032009870023 FERIADY GAMES
13 16/03/2022 1371064206660005 SARMINEM
14 16/03/2022 137115008820015 ISRAWATI
15 16/03/2022 1371015407670003 MUJAHADAH
16 16/03/2022 1371095601910010 DELVA SARI
17 16/03/2022 1306041906770001 INDRA NOFERI
18 16/03/2022 1371044210840001 SYAFRINA
19 16/03/2022 1371105209760001 RENNY DESMITA
20 16/03/2022 1371012302710005 AMRIZAL
21 16/03/2022 1371045212700014 SARI PURNAMA SARI
22 16/03/2022 1371090210830006 INDRA WAHYUDI
23 16/03/2022 1371104607920001 PUTRI ANGGRAINI
24 16/03/2022 1371094310850005 YOSSY NORIASANDI
25 16/03/2022 1371010609860002 ADE HIDAYAT
26 16/03/2022 1371095009730008 ERNITA
27 16/03/2022 1371081212740008 SONI SANDRA
28 16/03/2022 1371091112650003 FIRDAUS BAKHTIAR
29 16/03/2022 1371112510810007 RUDI KURNIAWAN
30 16/03/2022 1371110511850008 NOFRIADI
31 16/03/2022 1371093004920007 RILVAN ISWANDI
32 16/03/2022 1371112003890009 EFRI RUDI
33 16/03/2022 1371110809850011 ROMI DEDE PUTRA
34 16/03/2022 1371041405860004 SOHIDIN
35 16/03/2022 1371090707820001 HENDRIADI
36 16/03/2022 1371092303890001 RETNO PUTRA NURMAN
37 16/03/2022 1371041209850003 IVAN DINATA
38 16/03/2022 1370003102040194 BIMA ABDI AQSENTA
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
9/20/1988 LAKI LAKI
3/30/2022 LAKI LAKI
2/22/1987 PEREMPUAN
7/14/1966 LAKI LAKI
12/11/1980 LAKI LAKI
11/18/1979 LAKI LAKI
8/1/1974 LAKI LAKI
3/2/1976 LAKI LAKI
6/8/1967 LAKI LAKI
10/19/1985 LAKI LAKI
9/3/1978 PEREMPUAN
9/20/1987 LAKI LAKI
6/2/1966 PEREMPUAN
8/10/1982 PEREMPUAN
7/1/1967 PEREMPUAN
1/16/1991 PEREMPUAN
6/19/1977 LAKI LAKI
10/2/1984 PEREMPUAN
9/12/1976 PEREMPUAN
23/01/971 LAKI LAKI
12/12/1970 PEREMPUAN
11/2/1983 LAKI LAKI
7/6/1992 PEREMPUAN
10/3/1985 PEREMPUAN
9/6/1986 LAKI LAKI
9/10/1973 PEREMPUAN
12/12/1974 LAKI LAKI
12/11/1965 LAKI LAKI
10/25/1981 LAKI LAKI
11/5/1985 LAKI LAKI
4/30/1992 LAKI LAKI
3/20/1989 LAKI LAKI
9/8/1985 LAKI LAKI
5/14/1986 LAKI LAKI
7/7/1982 LAKI LAKI
3/23/1989 LAKI LAKI
9/12/1985 LAKI LAKI
1/4/1994 LAKI LAKI
SERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN


PENDIDIKAN

PEGAMBIRAN SLTA PNS


LUBUK MINTURUN SLTA PNS
MATA AIR SARJANA PNS
SITEBA SARJANA PNS
MATA AIR SARJANA PNS
ANDALAS SARJANA PNS
LUBUK MINTURUN SARJANA PNS
SUNGAI SAPIH SARJANA PNS
ALAI TIMUR SARJANA PNS
TABING SARJANA HONOR
PAUH SARJANA PNS
PAUH SARJANA PNS
PEGAMBIRAN SARJANA PNS
PAMPANGAN SARJANA PNS
PALINGGAM SARJANA PNS
KURANJI SARJANA PNS
KURANJI SARJANA PNS
NANGGALO SARJANA PNS
NANGGALO SARJANA PNS
RAWANG SARJANA PNS
GUNUNG PANGILUN SARJANA PNS
SUNGAI SAPIH SARJANA PNS
NANGGALO SARJANA PNS
KURANJI SARJANA PNS
LUBUK BEGALUNG SARJANA PNS
TARUKO SARJANA PNS
PAUH SARJANA PNS
KURANJI SARJANA PNS
TABING SARJANA HONOR
PASIR NANTIGO SARJANA HONOR
KURANJI SLTA HONOR
LUBUK BUAYA SARJANA PNS
LUBUK BUAYA SARJANA PNS
KURANJI SARJANA PNS
BY PASS SARJANA PNS
KURANJI SLTA HONOR
ULAK KARANG SLTA HONOR
MATA AIR SLTA PNS
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2


PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
MEROKOK KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK YA TIDAK 145
TIDAK YA TIDAK 148
TIDAK YA TIDAK 104
TIDAK YA TIDAK 104
TIDAK YA TIDAK 122
TIDAK YA TIDAK 147
TIDAK YA TIDAK 132
TIDAK YA TIDAK 123
TIDAK YA TIDAK 133
TIDAK YA TIDAK 135
TIDAK YA TIDAK 144
TIDAK YA TIDAK 114
TIDAK YA TIDAK 145
TIDAK YA TIDAK 116
TIDAK YA TIDAK 135
TIDAK YA TIDAK 109
TIDAK YA TIDAK 127
TIDAK YA TIDAK 174
TIDAK YA TIDAK 157
TIDAK YA TIDAK 147
TIDAK YA TIDAK 18
TIDAK YA TIDAK 142
TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK 137
TIDAK YA TIDAK 115
TIDAK YA TIDAK 102
TIDAK YA TIDAK 138
TIDAK YA TIDAK 138
TIDAK YA TIDAK 128
TIDAK YA TIDAK 113
TIDAK YA TIDAK 113
TIDAK YA TIDAK 123
TIDAK YA TIDAK 134
TIDAK YA TIDAK 122
TIDAK YA TIDAK 124
TIDAK YA TIDAK 113
TIDAK YA TIDAK 157
TIDAK YA TIDAK 112
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

83 172 84 94 121
82 157 65 88 170
75 162 54.4 78 91
62 168 94.8 109 105
77 167 72 88 100
83 170 77.9 92 111
72 160 70 89 125
68 160 55.7 89 185
69 170 66 82 112
85 175 64.5 85 122
83 157 69.7 92 136
72 169 75.7 97 111
71 150 47.3 84 100
85 158 67 89 91
86 167 77 94 99
70 150 71.4 99 115
97 164 70.4 94 87
132 167 70 95 229
106 150 53.8 84 86
100 145 55.3 84 89
87 155 73 92 120
77 174 76 90 96
63 155 64 89 119
94 155 81 99 144
68 175 65 88 91
67 155 60 91 93
79 175 65 84 188
75 170 77 101 161
83 170 83 99 108
63 177 110 112 93
69 170 54 76 89
93 161 57 75 97
75 172 71 78 94
70 176 75.6 88 104
66 167 67.7 90 111
77 170 69 83 102
88 172 91.5 102 104
83 170 71.0 87 93
DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL


MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

Anda mungkin juga menyukai