PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

TUHA PEUT GAMPONG

GAMPONG ……………….. KEC.SAMALANGA KAB.BIREUEN

BARITA ACARA
USULAN PEMBERHENTIAN DAN PENUNJUKAN PENJABAT SEMENTARA KEUCHIEK
GAMPONG ……………….

Pada hari ini ................... tanggal ................. Bulan ........... Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini Lembaga Tuha Peut Gampong ………… Kec. Samalanga
telah mengadakan musyawarah dengan materi pembahasan pokok masalah Jabatan
Keuchiek Gampong …………. dan dari hasil pembahasan tersebut telah diperoleh
kesepakatan sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan penelitian secara seksama maka kami memutuskan bahwa saudara
……………. telah memenuhi syarat untuk diberhentikan dari Jabatannnya sebagai
Keuchiek Gampong ……………. Kemukiman ………………. Kec. Samalanga Karena :
telah berakhir masa jabatannya.
2. Sebagai penggantinya kami menunjuk/ mengusulkan sebagai Penjabat Sementara
Keuchiek Gampong ……………….. adalah saudara :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

SUSUNAN KEANGGOTAAN LEMBAGA TUHA PEUT GAMPONG ………………………. DAN TANDA TANGAN
SEBAGAI BERIKUT :

No. N a m a Jabatan Tanda Tangan

1 Peutuha 1------------------

2 Wakil Peutuha Tuha Peut 2-----------------

3 Keurani Tuha Peut 3------------------

4 Anggota 4-----------------

5 Anggota 5-----------------

6 6-----------------
Anggota
7 7-----------------
Anggota
 Samalanga, 17 Juni.2020
Yang Terhormat,
Perihal : Permohonan untuk Menjadi
Penjabat Sementara Keuchiek Bapak Bupati Bireuen
Gampong Sangso. c/q.Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Gampong,Perempuan
Dan Keluarga Berencana Kab. Bireuen
Di –
Bireuen

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OMARDHANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Samalanga/ 4 April1963
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sangso Kec. Samalanga Kab. Bireuen

Mengajukan permohonan untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Penjabat

Sementara Keuchiek Gampong Sangso Kecamatan Samalanga Kabupaten Bireuen.

1. Saya berjanji dengan sunguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan

yang diatur menurut Peraturan perudang-undangan dan norma-norma yang hidup
dan berkembang dalam masyarakat Gampong.

2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagaimana tersebut pada

poin 1 diatas, saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Penjabat
Semetara Keuchiek Gampong dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan bahan-bahan kelengkapan

administrasi sebagai berikut :

a. Surat Permohonan untuk menjadi Penjabat Sementara Keuchiek

b. Daftar Riwayat Hidup
c. Surat Pernyataan
d. Foto copy Ijazah
e. foto copy kartu Tanda Penduduk (KTP).
f. Pas Photo berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materai
6000

OMARDHANI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
3 x 4 cm
PENJABAT SEMENTARA KEUCHIEK GAMPONG
GAMPONG / DESA : SANGSO
KEMUKIMAN : LIMA
KECAMATAN : SAMALANGA

SAYA PENJABAT SEMENTARA KEUCHIEK GAMPONG SANGSO DENGAN INI MENERANGKAN

DATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :

I. PEJABAT SEMENTARA KEUCHIEK GAMPONG : SANGSO

 NAMA LENGKAP PANGGILAN : OMARDHANI

 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SAMALANGA/ 4-4-1963
 PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
 PEKERJAAN POKOK : WIRASWASTA
 ALAMAT  DUSUN / JALAN : SALAK ACEH
 DESA : SANGSO
 KECAMATAN : SAMALANGA
 :
II. KURSUS / PELATIHAN YANG  :
PERNAH DIIKUTI  :
 :
III. PENGALAMAN KERJA YANG  : Pj. KEUCHIK SANSO 2019-2020
PERNAH DIJABAT  :

IV. ORANG TUA BAKAL CALON : AYAH IBU

 NAMA : ALMARHUM : ALMARHUMAH

 TEMPAT / TGL. LAHIR : :
 PENDIDIKAN : :
 PEKERJAAN : :
 ALAMAT
 DUSUN / JALAN : :
 DESA : :
 KECAMATAN : :

V. NAMA ISTERI :

 NAMA : Hj. NATHALLI, S.Pd

 TEMPAT / TGL. LAHIR : SAMALANGA/ 9 SEPTEMBER 1969
 PENDIDIKAN : SARJANA
 PEKERJAAN : GURU
 ALAMAT
 DUSUN / JALAN : SALAK ACEH
 DESA : SANGSO
 KECAMATAN : SAMALANGA

Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Samalanga,
Mengetahui : YANG MENERANGKAN,
CAMAT SAMALANGA

OMARDHANI
MURSYIDI, SH
NIP. 19760213 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OMARDHANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Samalanga/ 4 April1963
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sangso Kec. Samalanga Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Taqwa dan taat kepada perintah Allah SWT

2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya.

3. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik

Indonesia.

4. Tidak sedang menjalankan pidana penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti, karena tindak pidana yang
dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang 5 ( lima ) tahun.

5. Sanggup Menjalankan Syari’at Islam dalam kehidupan bermasyarakat di Gampong

Matang Sesuai dengan hukum Syari’at Islam, adat Istiadat dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.

Samalanga,17 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan

OMARDHANI