FORM USULAN NOMER GUGUS DEPAN

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. STRUKTUR MABI
1. KETUA :
2. WAKIL KETUA :
3. SEKRETARIS :
4. BENDAHARA :
5. PEMBINA GUDEP PA :
6. PEMBINA GUDEP PI :

4. DATA POTENSI ANGGOTA

1. PEMBINA PA :
2. PEMBINA PI :
3. PB PEMBINA PA :
4. PB PEMBINA PI :
5. ANGGOTA DEWASA
1. JLH PELATIH
a. KPD :
b. KPL :
2. JLH PEMBINA
a. KMD :
b. KML :
6. PESERTA DIDIK
1. JLH (SGTD) PUTRA
a. SATU : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)
b. DUA : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)
c. Dst : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)
2. JLH (SGTD) PUTRI
a. SATU : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)
b. DUA : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)
c. Dst : ( Nama Barung/Regu/Sangga/Racana)

5. MELAMPIRKAN BIODATA MASING - MASING PENGURUS DAN ANGGOTA

(formatnya sama dengan form pengusulan NTA Pramuka)
 FORMULIR USULAN N.T.A PRAMUKA

Nama : ................................................................

NTA : (dikosongkan bagi yg belum ada KTA....

TTL : ................................................................

Alamat : ................................................................

Gol Darah : ................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................

Agama : ................................................................

Jab/Gol : ................................................................

Tlp/HP : ................................................................

Pangkalan : ................................................................

Kwarcab : ................................................................

Kwarda : ................................................................

Pengusul,
Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4
( )

Not :
Biaya cetak kartu Rp. 5000,-/ Anggota
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG BIREUEN
Jln. Medan – B. Aceh Komplek Baitul Mal Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

CONTOH SK GUDEP

SURAT KEPUTUSAN
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG BIREUEN
NOMOR :
TENTANG
PENGESAHAN NOMOR GUGUS DEPAN ( di isi oleh kwarcab )
PANGKALAN …………………….
KECAMATAN SAMALANGA KABUPATEN BIREUEN

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka :

Menimbang : 1. Bahwa melihat bakti dan keaktifan Anggota Gugus Depan Pangkalan ….
………………. dalam peranannya membangun Gerakan Pramuka Khususnya
di Kwartir Cabang Bireuen, maka sewajarnyalah Kwartir Cabang
memberikan nomor gudep (di isi oleh kwarcab) untuk ditetapkan dan
disyahkan sebagai nomor gudepnya.
2. Selanjutnya dalam rangka pelengkapan administrasi Gugus Depan, maka
dipandang perlu dibentuk Kepengurusan Gugus Depan yang bertugas
mengelola dan mengarahkan Organisasi.
3. Berkenaan dengan hal diatas, maka perlu disempurnakan penetapan nomor
gudep dan kepengurusan gugus depan dengan surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka.
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
Memperhatikan : Keaktifan Anggota Pramuka Pangkalan dalam mengikuti Kegiatan
yang ada di Wilayah Kwartir Cabang Bireuen.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan dan mensyahkan nomor Gudep (di isi oleh kwarcab) untuk dipakai dan
dipergunakan oleh Pangkalan ……………………., dengan sebaik-baiknya
sebagai mana diatur dalam AD/ART Gerakan Pramuka.
Kedua : Mengangkat dan mensyahkan susunan pengurus Gugus Depan
sebagaimana terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bireuen
Pada Tanggal : 25 Oktober 2020
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Bireuen.
Ketua,

DR. H. MUZAKKAR A. GANI, S.H.,M.Si

NTA. 01.12.0001
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Ketua Majelis Pembimbing Cabang Bireuen
2. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG BIREUEN

NOMOR : …………………………
TENTANG
PENGESAHAN NOMOR GUGUS DEPAN (di isi oleh kwarcab)
PANGKALAN ………………………….
KECAMATAN SAMALANGA KABUPATEN BIREUEN

1. Majlis Pembimbing Gugus Depan :

2. Dewan Kehormatan :
3. Badan Pemeriksa Keuangan :
4. Pembina Gudep ………. putra : RAHMADHANI, S.Pd
5. Pembina Gudep ………. putri : SYUKRIATI, S.Pd
6. Pembina :
a. Pembina Satuan Siaga Putra : RAHMADHANI, S.Pd
b. Pembina Satuan Siaga Putri : SYUKRIATI, S.Pd
c. Pembina Satuan Penggalang Putra :
d. Pembina Satuan Penggalang Putri :
7. Pembantu Pembina :
a. Pembantu Pembina Satuan Siaga Putra : MUZAIYAFAH, S.Pd.I
b. Pembantu Pembina Satuan Siaga Putri : NURLAILI, S.Pd.I
c. Pembantu Pembina Satuan Penggalang Putra :
d. Pembantu Pembina Satuan Penggalang Putri :
8. Perindukan Siaga
a. Perindukan Siaga Putra :
- Barung : BURUNG PIPIT
- Barung :
- Barung :
- Barung :
b. Perindukan Siaga Putri :
- Barung : BURUNG MERPATI
- Barung :
- Barung :
- Barung :
9. Pasukan Penggalang :
a. Pasukan Penggalang Putra :
- Regu :
- Regu :
- Regu :
- Regu :
b. Pasukan Penggalang Putri :
- Regu :
- Regu :
- Regu :
- Regu
:
10. Sesuai dengan tingkatan

Ditetapkan di : Bireuen
Pada Tanggal : 25 Oktober 2020
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Bireuen.
Ketua,

DR. H. MUZAKKAR A. GANI, S.H.,M.Si

NTA. 01.12.0001