PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

Anggana, 11 Maret 2019

Nomor :
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth
Ketua Kwartir Ranting Muara Muntai
Di Muara Muntai

Salam Pramuka,

Dengan Hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini kami dari sekolah SMK Negeri 1 Anggana, Kecamatan Anggana mengajukan
Permohonan Rekomendasi dalam rangka untuk pengesahan Nama, Susunan Pengurus Gudep,
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Permohonan beserta kelengkapan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucaopan
terimakasih.

Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Anggana

Kecamatan Anggana

Dr. Priyanto, M.Pd

NIP.19680802199702 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

Anggana, 11 Maret 2019

Nomor :
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan Nama, dan Pengurus Gudep

Kepada Yth
Ketua Kwartir Cabang Derakan Pramuka Kutai Kartanegara
Di Tenggarong

Salam Pramuka,

Dengan Hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini kami dari sekolah SMK Negeri 1 Anggana, Kecamatan Anggana mengajukan
Permohonan Rekomendasi dalam rangka untuk pengesahan Nama, Susunan Pengurus Gudep,
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Permohonan beserta kelengkapan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucaopan
terimakasih.

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan Anggana
Ketua,

NIP.

Tembusan Yth :
1. Kepala Kwartir Ranting ………………. Di Tempat
2. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan Anggana
3. Ketua Gugus Depan Persiapan Awang Sabran
4. Ketua Gugus Depan Persiapan Siti Amanah
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN ……………………/
PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN …………………….*
PANGKALAN ………….. (ALAMAT SEKOLAH)

PADA HARI INI ……..TANGGAL ……… BERTEMPAT DI ………………. TELAH

DIADAKAN DAN DI SETUJUI KEPENGERUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN
PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP PUTERA …………….. DAN PUTERI
……………….

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN SEBAGAIMANA

TERLAMPIR PADA HALAMAN KEDUA BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAI DASAR MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA
PESERTA DIDIK DI GUDEP ……………….

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN ……………..

PIMPINAN SIDANG SEKRETARIS

………………………. …………………….
 SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN No. ……………………… (putra)
GUGUS DEPAN No. ……………………… (Putri)
PANGKALAN ……………………….
MASA BAKTI ………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………

I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

A. KETUA :
B. WAKIL KETUA :
C. KETUA HARIAN :
D. SEKRETARIS :
E. ANGGOTA :
:
:

II. KETUA GUGUS DEPAN :

III. GUGUS DEPAN PUTRA :

A. PEMBINA GUGUS DEPAN :
1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA :
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA :
:
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA :
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA :
:
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA :
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA :
:
4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA :
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA :
:

IV. GUGUS DEPAN PUTRI :

A. PEMBINA GUGUS DEPAN :
1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI :
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI :
:
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI :
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI :
:
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI :
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRI :
 :
4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRI :
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRI :
:

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUS DEPAN (LPK)

A. KETUA :
B. WAKIL KETUA :
C. SEKRETARIS :
D. ANGGOTA :
:

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUS DEPAN

A. KETUA :
B. SEKRETARIS :
C. ANGGOTA :
:

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Musyawarah Gugusdepan
Ketua,

…………………………………………………
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN PENGURUS /
NAMA GUDEP PUTERA …………………………………………….
DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………….
TANGGAL ………………………………………………..
BERTEMPAT DI ……………………………………………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Pemimpin Rapat Pembentukan GugusDepan

………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Alamat Sekolah :

Sehubungan dengan Permohonan Pembentukan Gugusdepan dan Pengesahan Pengurus

Gugusdepan Putera ………………………………. Dan Gugusdepan Puteri …………………
kepada Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara, dengan ini menyatakan
bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAAN
DI GUGUSDEPAN BERPANGKALAN DI SEKOLAH SMK NEGERI 1
ANGGANA.
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN
ART GERAKAN PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK
PEMBINA DAN PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN
MEMBIAYAI GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL,
BIAYA PERSONALIA, DAN BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Anggana, 11 Maret 2019

Yang Menyatakan,

…………………………..