LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN

………………………………………………………………………..*
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No. Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp.
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening Tahap I
Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening Tahap II
Waktu Pelaksanaan : ………………s.d………………
Pembangunan
Mekanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)*
Penyelesaian Pekerjaan : Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%
(100%) (Penyelesaian Pekerjaan)
Nomor: Tanggal:
Serah Terima Aset : Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor: Tanggal:

Anggana, 01 Juli 1986

Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMKN 1 Angggana

Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
 Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

ATAS PEAKSANAAN BANTUAN
………………………………………………….
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Priyanto, M.Pd
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMKN 1 Anggana
Alamat :

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……/D5.4/KU/2018, tanggal ….., tentang ….,
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan
bantuan ……………………. Dengan
1. Jumlah total dana yang di terima Rp…………..
2. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp…………..
3. Jumlah total sisa dana Rp…………..
Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan
sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjan 100% pelaksanaan bantuan yang di
sampaikan tidak benar, maka saya yang bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi
maupun hukum.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Anggana, 01 Juli 1986

Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMKN 1 Anggana

Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
 Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN…………………………………….
SMK NEGERI 1 ANGGANA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI KALIMATAN TIMUR
NOMOR:………………………………………..

Pada hari ini ………...tanggal……. (……) bulan …… tahun dua ribu delapan belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1
Anggana Nomor:……. Tanggal…….. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing
Perencanaan dan Pengawasan SMK Negeri 1 Anggana, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1
Anggana Nomor:……. Tanggal…….. tentang pembentukan Tim Pembangunan SMK
Negeri 1 Anggana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan/rehabilitasi* SMK Negeri 1 Anggana yang hasil pelaksanaan pekerjaan
tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/rehabiltasi* tersebut dan menyatakan
bahwa kemajuan pembangunan/rehabilitasi* SMK Negeri 1 Anggana yang sumber
pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus
persen).
Demikian Berita cara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan/rehabilitai* SMK
Negeri 1 Anggana ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuann pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………

Mengetahui/Menyetujui:
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMKN 1 Anggana

Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN ……………………………..
SMK NEGERI 1 ANGGANA
TAHUN ANGGARAN 2018
NOMOR: ……………………

Pada hari ini …………. Tanggal ……………...... bulan …………….. tahun dua ribu delapan
belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1 Anggana
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Dinas Pendidikan Provinsi …….
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan …………… Nomor: …./D5.4/KU/2018
tanggal ………….. antara Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Kelembagaan/Sarana
Prasarana*) Sudit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK dengan
Kepala SMK Negeri 1 Anggana.
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan ………… Nomor:
……...tanggal……….
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan Pengembangan SMK
Rujukan Nomor ……, tanggal ………(bila ada)

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset bantuan …………. dengan
uraiam sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAk KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa asset bantuan ………….. seperti dalam lampiran
berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Provinsi sesuai
dengan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serag Terima Aet Bantuan …………..SMK Negeri 1 Anggna ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dgunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.
 UNTUK SMK NEGERI
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor :
Tanggal :
SMK Negeri : SMK Negeri 1 Anggana
Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara
Provinsi : Kalimantan Timur

Kontruksi Bangunan Tahun Nilai

Nama / Jenis Jumlah Sumber
No Ukuran Bertingkat/ Beton / Pembangunan/ Perolehan
Ruang / Perabot (unit) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan (Rp.)
1
2
3
APBN 2018
4
5
6
Jumlah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.
UNTUK SMK NEGERI
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor :
Tanggal :
SMK Negeri : SMK Negeri 1 Anggana
Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara
Provinsi : Kalimantan Timur

Harga beli /
Jumlah Tahun Sumber
No Nama / Jenis Alat Spesifikasi Merk, Model, Type Perolehan
Alat Pembuatan Pendanaan
(Rp.)
1
2
3 APBN 2018
4
5

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.

Lampiran 7 berikutnya pindah ke excel ya say !!!

 Lampiran 8

DAFTAR PELAKSANA PEKERJAAN

PEMBANGUNAN / REHABILITASI*) …………………………

SMK : SMK Negeri 1 Anggana

Alamat : Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec.Anggana
Telpon / HP. :
Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
Provinsi : Kalimantan Timur

No. Nama Pekerja/Tukang Umur L/P Posisi dalam Pekerjaan

Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pendiri/

Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMKN 1 Anggana

………………………………. Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005

Lampiran 9

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

 PRASARANA SMK PEMBANGUNAN / REHABILITASI *)…………
TAHUN 2018

I. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.

II. PEKERJAAN PAS. DINDING Rp.
III. PEKERJAAN PAS. LANTAI Rp.
IV. PEKERJAAN PAS. PLAFON Rp.
V. PEKERJAAN PAS. ATAP Rp.
VI. PEKERJAAN KUSEN Rp.
VII. PEKERJAAN PINTU & JENDELA Rp.
VIII. PEKERJAAN BETON Rp.
IX. PEKERJAAN FINISHING Rp.
X. Dst……………………. Rp.
------------------------------------

JUMLAH TOTAL Rp.

Terbilang (…………………………………………………………………………………….)

Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pendiri/

Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMKN 1 Anggana

………………………………. Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
 Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN…………………………………….
SMK NEGERI 1 ANGGANA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI KALIMATAN TIMUR
NOMOR:………………………………………..

Pada hari ini ………...tanggal……. (……) bulan …… tahun dua ribu delapan belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
3. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1
Anggana Nomor:……. Tanggal…….. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing
Perencanaan dan Pengawasan SMK Negeri 1 Anggana, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
4. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1
Anggana Nomor:……. Tanggal…….. tentang pembentukan Tim Pembangunan SMK
Negeri 1 Anggana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan/rehabilitasi* SMK Negeri 1 Anggana yang hasil pelaksanaan pekerjaan
tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/rehabiltasi* tersebut dan menyatakan
bahwa kemajuan pembangunan/rehabilitasi* SMK Negeri 1 Anggana yang sumber
pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus
persen).
 Demikian Berita cara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan/rehabilitai* SMK
Negeri 1 Anggana ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuann pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………

Mengetahui/Menyetujui:
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMKN 1 Anggana

Dr. Priyanto, M.pd

NIP. 19680802 199702 1 005

Lampiran 10 ke excel ya say!!!!

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN

PERALATAN BANTUAN…………………………
SMK NEGERI 1 ANGGANA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI KALIMATAN TIMUR
Nomor:………………………

Pada hari ini ………...tanggal……. (……) bulan …… tahun dua ribu delapan belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri 1
Anggana Nomor:……. Tanggal…….. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing
Perencanaan dan Pengawasan SMK Negeri 1 Anggana, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………….
Jabatan : Kepala SML Negeri 1 Anggana
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan dan penerimaan Peralatan Pendidikan Siswa,
yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang Nomor: ……. Tanggal ……, dah PIHAK KEDUA menerima hasil
pekerjaan PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK Negeri 1
Anggana bantuan ………….. ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 ANGGANA
Jl. Handil Soppeng Desa Kutai Lama Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
Telp/Fax. 081350051968 Email. smkn1_anggana@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN…………………………………….
SMK NEGERI 1 ANGGANA
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor: …………………

Pada hari ini ………...tanggal……. bulan …… tahun dua ribu delapan belas yang bertanda
tangan di bawah ini:
3. Nama : ………………….
NIP :
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/ Kepala SMK Negeri 1 Anggana
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya di sebut PIHAK
KESATU.
4. Nama : ………………….
NIP :
Jabatan : Ketua Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
d. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan …………… Nomor: …./D5.4/KU/2018
tanggal ………….. antara Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Kelembagaan/Sarana
Prasarana*) Sudit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK dengan
Kepala SMK Negeri 1 Anggana.
e. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan ………… Nomor:
……...tanggal……….
f. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan Pengembangan SMK
Rujukan Nomor ……, tanggal ………(bila ada)
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset bantuan …………. dengan
uraiam sebagai berikut:
3. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAk KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa asset bantuan ………….. seperti dalam lampiran
berita acara ini.
4. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Provinsi sesuai
dengan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serag Terima Aset Bantuan …………..SMK Negeri 1 Anggna ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dgunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.