SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD SYAIFUL WAFA’

Pekerjaan : Pemilik Kapal
Alamat : Krajan 1 Rt. 003 / 001 Morodemak
Kecamatan Bonang Kabupaten Demak
No KTP : 3321121611960008
No. Telepon : 081266212117

Sehubungan dengan permohonan kami dalam rangka pengurusan SIUP, BKP,

SIPI Kapal (JAYA RAYA 2) Pada Dinas Penanaman modal dan Perijinan Satu
Pintu Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : AGUS AHMAD SAHID

Alamat : Purworejo Rt. 02 Rw. 01 kecamatan Bonang
Kabupaten Demak
No. Telp. : 082138874092

Untuk mengurus, mengambil dan menandatangani dokumen permohonan

SIUP, BKP, SIPI milik kami di Dinas Penanaman modal dan Perijinan Satu
Pintu Provinsi Jawa Tengah.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Demak, 4 Juli 2019

Yang diberi kuasa Pemberi kuasa

AGUS AHMAD SAHID MUHAMAD SYAIFUL WAFA’

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : MASTUR

Nama Kapal : GERBANG SAMUDRA
No KTP/Identitas : 3321121402760001
No. NPWP : 76.023.558.0-515.000
Alamat : Margolinduk RT 006 /RW /002 Margolinduk
Kecamatan Bonang Kabupaten Demak

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran data informasi

dokumen Kapal Motor GERBANG SAMUDRA yang kami sampaikan termasuk
keabsahan dokumen tersebut. Apabila setelah diukur ulang hasil yang
diperoleh ukuran kapal ternyata dibawah 30 GT, maka akan menjadi
tanggung jawab pemilik kapal.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan dalam proses
penerbitan Rekomendasi Kapal Baru ≤ 30 GT tersebut dan saya bersedia
dikenakan sanksi apabila data dalam surat pernyataan itu tidak benar.

Demak, 5 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

MASTUR
 PERMOHONAN IJIN USAHA PENANGKAPAN IKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
RENCANA USAHA PENANGKAPAN IKAN

1. Identitas pemohon ( fotocopy KTP terlampir)

a. Nama Pemilik : ……………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………
c. Nomor Telp/HP : ……………………………………………
2. Kepemilikan SIUP (Ada/Tidak ada)
a. Diterbitkan oleh : ……………………………………………
b. Nomor : ……………………………………………
c. Tanggal : ……………………………………………
3. Rencana daeah penangkapan/WPP RI : Laut utara Jawa
4. Pelabuhan pangkalan : PPP Morodemak/Demak
5. Rencana Pelabuhan Singgah : Semua Pelabuhan di Jawa Tengah
6. Rencana Kapal perikanan (gambar desain dan alat tangkap terlampir)
a. Bahan : ……………………………………………
b. Ukuran : ……………………………………………
c. Dibuat di : ……………………………………………
7. Rencana alat tangkap
a. Jeni alat tangkap : ……………………………………………
b. Jeni salat bantu penangkapan : ……………………………………………
8. Mesin
a. Mesin utama Merk : ……………………………………………
b. Mesin pembantu Merk : ……………………………………………
9. Sasaran hasil tangkapan
a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..
e. …………………………………………………………………………………………..
10. Rencana Tenaga Kerja/ABK : ……………………………………………
11. Rencana anggaran biaya
a. Kapal : ……………………………………………
b. Alat tangkap : ……………………………………………
c. Sumber pembiayaan : sendiri/pinjam

Demak,
Permilik Kapal

………………………………………
 Demak,
Perihal : Permohonan alokasi Kepada Yth
Rencana Surat Izin Usaha (SIUP) Kepala Dinas Kelautan dan
Dan Ijin Penangkapan Ikan (SIPI) Perikanan Provinsi Jawa tengah

Di
Semarang

Bersama ini kam sampaikan bahwa berkenaan adanya rencana usaha

dibidang Perikanan khususnya penangkapan ikan yang akan dilaksanakan di
wilayah kerja Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa tengah, saya
mohon kiranya agar dapat dialokasikan Izin Usaha Perikanan dengan Surat
Izin Penangkapan ikan bagi kapal yang rencannya kapal tersebut
menggunakan alat tangkap ikan Pukat Cincin Pelagis kecil satu kapal.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya bersedia mematuhi

segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam rangka patuh
terhadap Peraturan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah khususnya Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa tengah.

Dimana rencananya kapal yang digunakan dalam usha ikan akan

bersandar di Pelabuhan Perikanan Pantai Morodemak sewsuai domisili saya
yang berasal dari Demak.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan berkenannya, saya

mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut dari Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Jawa tengah.

Pemohon

……………………………
 TAMPAK SAMPING

TAMPAK ATAS

GAMBAR : DESAIN KAPAL GILNET

NAMA PEMILIK :

PGU :
LEBAR :
DALAM :
LOA :
SKALA :
 350 m 40 cm 800 Pelampung

1,5 inchi

1,5 inchi 1,5 inchi 54 m

1,5 inchi

1,5 inchi

370 m

1. Tali Ris Atas : 350 Meter

2. Tali Ris Bawah : 370 Meter
GAMBAR :
3. Kedalaman Jaring : 54 Meter
Alat Tangkap Pukat Cincin Pelagis Kecil Satu Kapal
4. Jumlah Pelampung : 800 Buah
5. Mata Jaring Kantong : 1,5 Inchi JATI MULYO 1
6. Jarak Antar Pelampung : 40 Cm