BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA

KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Pelaksana Kegiatan
Desa Dermolemahbang dan Tim Pengawas Kegiatan Desa Dermolemahbang
Kecamatan Sarirejo Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2023:

1. Sdr. SUKARDI : LKD (Ketua Tim Pengawas

Kegiatan)
2. Sdr. H.M.SHOBIRIN : Tokoh Masyarakat(Sekretaris Tim
Pengawas Kegiatan)
3. Sdr. ABD. KARIM : Tokoh Masyaraka (Anggota Tim
Pengawas Kegiatan)

Telah mengadakan pemeriksaan terhadap kegiatan :

a. Namakegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa
Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023
b. Jenis pekerjaan : Pembangunan TPT Dsn. Jogo Ds. Dermolemahbang
Kecamatan Sarirejo
c. Ukuran / Volume : 74 x 0,3/0,7 x 1,1 m
d. Pelaksana : TPK Desa Dermolemahbang
e. SPK No : 12/413.327.02/2023
f. Sumberbiaya : a. - APBDKab. Lamongan :Rp.100.000.000,-
- Pengambilan Termin I :Rp. 60.000.000,-
- Pengambilan Termin II :Rp. 40.000.000,-

Sisa biaya :Rp. 0,-

Bahwa pelaksanaan kegiatan tersebut benar-benar dikerjakan sesuai dengan

Gambar Bestek, RAB dan pekerjaan fisik telah mencapai 100% (Seratus
Perseratus) sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagai mestinya.

Dibuat di Desa : Dermolemahbang

Pada Tanggal : 04 Desember 2023

KETUA TPK DESA TIM PENGAWAS KEGIATAN DESA

DERMOLEMAHBANG, DERMOLEMAHBANG KECAMATAN
SARIREJO BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
KEPADA PEMERINTAH DESAKABUPATEN
LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2023.
DAKIM
1. KETUA : (...........................)
2. SEKRETARIS : (...........................)

3. ANGGOTA : (...........................)
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA
KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa

Tahun 2023
Nama Pekerjaan : Pembangunan TPT Dsn. Jogo Ds. Dermolemahbang
Kecamatan Sarirejo
Lokasi : Desa Dermolemahbang Kecamatan Sarirejo
Volume : 74 x 0,3/0,7 x 1,1 m
Sumber Dana : Bantuan APBD Tahun Anggaran 2023 (Rp. 100.000.000,-)

PROSENTASE
N JENIS VOLUME HARGA JUMLAH ( Rp)
(%)
O PEKERJAAN SATUAN
RENCANA HASIL RENCANA HASIL RENCANA HASIL

1 SUMBER DANA
APBD
1. Pasir Urug 25 m3 100 250.000 6.250.000 6.250.000 100 100
2. Batu Belah 64 m3 100 235.000 15.040.000 15.040.000 100 100
3. Semen 295 sak 100 68.000 20.060.000 32.964.000 100 100
- 4. Pasir Pasang 28 m3 100 340.000 9.520.000 9.520.000 100 100
5. Pipa 5 buah 100 50.000 250.000 250.000 100 100
6. Kayu Usuk 37 buah 100 18.000 666.000 666.000 100 100
7. Paku 2 kg 100 20.000 40.000 40.000 100 100
8. Bongkotan 25 buah 100 12.000 300.000 300.000 100 100
9. Upah pekrja 241 Oh 100 110.000 26.510.000 26.510.000 100 100
10. Upah Tukng 87 Oh 100 135.000 11.745.000 11.745.000 100 100
11. Sewa Alat 20 100 220.000 4.400.000 4.400.000 100 100
12.Papan Proyk 1 100 220.000 220.000 220.000 100 100

Jumlah Dibulatkan 95.000.000

BU 5.000.000
Jumlah Total 100.000.000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Juta Rupiah

Dibuat di Desa : Dermolemahbang

Pada Tanggal : 04 Desember 2023

KETUA TPK DESA TIM PENGAWAS KEGIATAN DESA

DERMOLEMAHBANG, DERMOLEMAHBANG KECAMATAN
SARIREJO BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
KEPADA PEMERINTAH DESA KABUPATEN
LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2023.
DAKIM
1. KETUA : (...........................)

2. SEKRETARIS : (...........................)

3. ANGGOTA : (...........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN SARIEJO
DESA DERMOLEMAHBANG
Jl. Raya Dermolemahbang No.87 Sarirejo Kode Pos 62281
Email : dermolemahbang2702@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 16 /413.327.02/ 2023
Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Sdr. AMARI : Kepala Desa Dermolemahbang selaku penanggung
jawab Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Pemerintah Desa Kabupaten Lamongan Tahun
Anggaran 2023, dalam hal ini bertindak atas nama
Pemerintah Desa, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Sdr. DAKIM : Kaur Umum Desa Dermolemahbang selaku Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan Tingkat Desa (TPKD) Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Kabupaten
Lamongan Tahun Anggaran 2023, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Setelah mengadakan pemeriksaan dan penelitian :
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan fisik pekerjaan 100 % (seratus
perseratus) dalam rangka penyerahan pekerjaan Bantuan Keuangan
Khusus Kepada Pemerintah Desa (BKKPD) dari Tim Pengawas Kegiatan,
tanggal 06 bulan Desember 2023 untuk Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023 Desa
Dermolemahbang, Kecamatan Sarirejo, telah selesai dikerjakan /
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja
(SPK).
2. PIHAK KESATU menyatakan telah menerima Penyerahan Pekerjaan
Bantuan KeuanganKhusus Kepada Pemerintah Desa (BKKPD) dari PIHAK
KEDUA dan selanjutnya kedua belah pihak telah menyatakansama-sama
mengetahui kondisi dan hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan baik pada
saat serah terima ini.
3. Dalam masa pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib tetap mengadakan
perawatan-perawatan selama masa pemeliharaan sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 (lima)pada Surat Perjanjian Kerja (SPK).
4. Segala pembiayaan yang diperlukan selama masa pemeliharaan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah terima Pekerjaan ini dibuat rangkap 2 (dua)
untuk digunakan sebagaimana mestinya dan dapat diperbanyak sesuai
dengan kebutuhan.

Dermolemahbang, 06 Desember 2023

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,
DAKIM AMARI

FOTO KEGIATAN

0% 50 %

100 %