KOP SURAT

Cukup jelas
Alamat ..............................................................No Tlp/HP.........................

Ciamis, ......................... 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Nomor : Melalui :
Lampiran : Kepala Bagian Kesra
Perihal : Permohonan Pencairan dana Setda Kabupaten Ciamis
di –
Ciamis

Sebagaimana Pengajuan Proposal Kami No : (nomor proposal awal) Tanggal

(tanggal proposal awal) Perihal Permohonan Bantuan Dana Pembelian Material
untuk Kegiatan ……………………………………… Pontren/DKM/DTA
……………………..
yang beralamat ……………………………………… Kecamatan ……………..
Kabupaten Ciamis, dan telah dikabulkannya permohonan bantuan tersebut
sebesar Rp ……………… (………………………………………………….)
Sehubungan hal tersebut diatas, kami selaku pengurus Pontren/DKM/DTA
……………………………..mengajukan permohonan pencairan dana dimaksud,
mengingat pelaksanaan kegiatan akan segera kami laksanakan. Untuk itu kami
mohon kiranya Bapak Bupati berkenan untuk dapat merealisasikan permohonan
dana dimaksud yang akan dipergunakan sesuai rencana anggaran biaya ( RAB)
sebesar bantuan yang diterima
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami haturkan
terimakasih yang sebesar-besarnya.

Ketua/Kepala/Pimpinan ……… Sekretaris,

Cap/Stempel
Lembaga

……………………….. ……………………
 KOP SURAT

DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

B. LATAR BELAKANG ................................................................................ 2

C. MAKSUD DAN TUJUAN ......................................................................... 3

D. MASALAH YANG DIHADAPI ................................................................ 4

E. LOKASI KEGIATAN ................................................................................ 5

F. RENCANA SUMBER DANA DAN PENGGUNAAN DANA ................ 6

G. JANGKA WAKTU / JADWAL PELAKSANAAN .................................. 7

H. METODE/CARA PELAKSANAAN KEGIATAN ................................... 8

I. TARGET KINERJA ................................................................................... 9

J. PENUTUP ................................................................................................... 10

KOP SURAT
 PROPOSAL
PEMBELIAN MATERIAL UNTUK KEGIATAN …………. …………………….

A. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………

B. LATAR BELAKANG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud : .……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tujuan :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

D. MASALAH YANG DIHADAPI

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

E. NAMA DAN LOKASI KEGIATAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

F. RENCANA SUMBER DANA DAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

 1. RENCANA SUMBER DANA Besaran bantuan pemerintah sesuai
dengan bantuan yang akan diterima
– Kas Organisasi : Rp. 5.000.000,-
– Swadaya Masyarakat : Rp. 90.000.000,-
– Bantuan Pemerintah : Rp. 40.000.000,-
Jumlah sama dengan
JUMLAH : Rp. 135.000.000,- jumlah RAB keseluruhan

2. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Volume
Jenis barang (Rp) (Rp)
harus ada pada 1 Semen Batu 150 Sak 53.000 7.950.000
RAB
keseluruhan 2 Besi 10 80 Lenteu 65.000 5.200.000

3 Kawat Tali 20 Kg 15.000 300.000

4 Batu Split Cor 4 Kubik 750.000 3.000.000

5 Pasir Cor 6 Kubik 750.000 4.500.000

6 Kayu Kusen 2 Kubik 2.000.000 4.000.000

7 Pintu 2 Lembar 400.000 800.000

8 Kayu Papan 4 Kubik 1.000.000 4.000.000

9 Bata Merah 12.000 Buah 800 9.600.000

10 Bambu 10 Batang 5.000 50.000

11 Keramik 20 Dus 30.000 600.000

JUMLAH 40.000.000

G. JANGKA WAKTU/JADWAL PELAKSANAAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................................................

H. METODE/CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

I. TARGET KINERJA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
J. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

Ketua ……………… Sekretaris,

Cap/Stempel
Lembaga

……………………….. ……………………

KOP SURAT
 LAMPIRAN - LAMPIRAN :

A. SUSUNAN ORGANISASI LEMBAGA

B. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KESELURUHAN
C. GAMBAR AWAL SEBELUM DIREHAB (foto lokasi untuk rehab dan pembangunan)
D. GAMBAR SITUASI (untuk rehab/pembangunan)
E. GAMBAR DETAIL (untuk rehab/pembangunan)
F. SERTIFIKAT TANAH /KETERANGAN TANAH DARI DESA/ IKRAR WAKAF
G. AKTA PENDIRIAN ORGANISASI/NOMOR STATISTIK DARI KEMENTRIAN AGAMA
H. KETERANGAN DOMISILI DARI DESA
I. REKENING TABUNGAN a/n ORGANISASI
J. NPWP (untuk Yayasan dan Lembaga Pendidikan)
K. PHOTO COPY KTP KETUA LEMBAGA + SEKRETARIS & BENDAHARA
L. SURAT PERNYATAAN PERNAH/BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

KETERANGAN :
 SEMUA LAMPIRAN PROPOSAL TERSEBUT DIATAS HARUS ADA
 YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN TIDAK BOLEH ATAS NAMA
PANITIA TAPI ATAS NAMA LEMBAGANYA.

CONTOH
 KOP SURAT
Alamat : ......................................................Tlp/Hp...................

RENCANA ANGGARAN BIAYA

* Catatan : RAB Keseluruhan sama dengan RAB keseluruhan pada proposal awal
KOP SURAT
 Alamat : ......................................................Tlp/Hp...................

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Jenis Kegiatan : ……………………………………………………………………………….

Saya selaku Ketua …………………………………………………………………………… dengan

ini menyatakan bahwa ………………………………………………... tersebut di atas pernah /
belum pernah*) menerima bantuan belanja hibah dari Pemerintah Kabupaten Ciamis pada tahun
…………. Sebesar Rp……………………*)
Apabila di kemudian hari di ketahui pernyataan tersebut di ats tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/lampiran
permohonan bantuan belanja hibah dari Pemerintah Kabupaten Ciamis sebagaimana proposal yang
kami ajukan Nomor : (nomor proposal pencairan) tanggal .............................. 2021

Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup.
Tanggal dikosongkan

Tanggal dikosongkan

Ciamis, .............................. 2021

Pengguna Belanja Hibah
......................................................
Ketua

Materai
6000

.....................................................

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Kalau pernah disebutkan tahun dan besar bantuan

CONTOH
 GAMBAR SITUASI

CONTOH

CONTOH
 GAMBAR DETAIL

CONTOH

CONTOH