KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149; SITUS bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

SURAT TUGAS
NOMOR ST - STS - 000752/KPU.2063/2022

Sehubungan dengan surat PT. PELAYARAN RICKMUS SAMUDERA nomor 132/BTM/BC-

PRS/XI/2022 tanggal 03 November 2022 hal Permohonan Izin Ship to Ship, kami menugasi:
Nama : Andhika Wicaksono
NIP : 19930704 201310 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II/c
Jabatan : Pelaksana Pemeriksa
Untuk 1. Melakukan pengawasan barang disertai foto terhadap pelaksanaan kegiatan ship to ship
dengan data sebagai berikut:
- Nama Kapal : MV. PROSPECT OCEAN
- Bendera : PANAMA
- Jumlah dan Jenis Kemasan : 16 PK
- Asal Barang : SHANGHAI, CHINA
Yang akan dimuat ke kapal berikut:
- Nama Kapal : TK. CIPTA MANDIRI II
- Bendera : INDONESIA
- Lokasi Kegiatan : PELABUHAN SCN KABIL
- No. / Tanggal Izin KSOP : SL006.IDBTM.1122.000001 / 03 November 2022
2. Melakukan penyegelan dengan dibuatkan Berita Acara Penyegelan, dalam hal barang tidak
berbentuk curah
3. Melakukan pengawasan pemuatan dengan dibuatkan Berita Acara Pengawasan Pemuatan
4. Melakukan pengawasan pembongkaran dengan dibuatkan Laporan Pengawasan
Pembongkaran
5. Melakukan pembukaan segel dengan dibuatkan Berita Acara Pembukaan Segel, dalam hal
barang tidak berbentuk curah

Surat tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal 03 November 2022 s.d. 10 November 2022.

Surat tugas ini disusun untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan setelah selelai, dilaksanakan , pelaksana segera menyampaikan laporan kepada Kepala
Bidang Penindakan dan Penyidikan melalui Kepala Seksi Penindakan. Kepada instansi terkait, kami mohon
bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.

Dikeluarkan di Batam
Pada tanggal 03 November 2022
Kabid Penindakan dan Penyidikan
u.b
Kepala Seksi Penindakan

Chairul Anam

Formulir ini dicetak secara otomatis oleh sistem komputer dan tidak memerlukan tanda tangan pejabat dan cap dinas
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149
SITUS www.bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

Nomor: BA - /Buka Segel/KPU.02/BD.06/2022
Pada hari ini ......................... tanggal .............................. bulan .................... tahun 20 ......... Berdasarkan
Surat Perintah ........................................ Nomor ....................................... tanggal ..................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan pembukaan segel atas:
a. Sarana Pengangkut
Nama dan Jenis Sarkut :
No. Voy/ Penerbangan/ Trayek* :
Ukuran/Kapasitas Muatan :
Nakhoda/Pilot/Pengemudi* :
Nomor Identitas :
Bendera :
Nomor Register/Polisi* :
b. Barang
Jumlah/Jenis/Nomor PetiKemas/Kemasan :
Jumlah/Jenis Barang :
Jenis/Nomor dan Tgl Dokumen :
Pemilik/Importir/Eksportir Yang Menguasai :
Nomor Identitas :
a. Bangunan atau tempat
Alamat Bangunan/Tempat :
No Reg Bangunan/NPPBKC/NPWP* :
Nama Pemilik/Yang Menguasai* :
Nomor Identitas :
berupa segel/ tanda pengaman ......................... sebanyak ................. Nomor .......................... Penempatan /
pelekatan segel sebagai berikut .................................................................................
Pembukaan segel disaksikan oleh pengangkut/pemilik/importir/eksportir atau kuasanya/ketua lingkungan/dll*:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
................, ........................ 20.....
Pemilik/Importir/Eksportir/Kuasanya/Saksi* Pejabat yang melakukan pembukaan
segel,

............................................................... ...............................................................
NIP ........................................................

...............................................................
NIP ........................................................
* Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149
SITUS www.bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

BERITA ACARA PENGAWASAN PEMUATAN

Untuk menjamin hak-hak Negara, pada hari ini ............................ tanggal ............................ bulan
............................ tahun dua ribu ............................, yang bertanda tangan di bawah ini :-------
1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Menerangkan sebagai berikut :

Jumlah dan jenis koli :
Jumlah barang menurut
pemberitahuan :
Dilindungi dengan
dokumen nomor :
Tanggal Dokumen :
Dengan Surat
permohonan Nomor :
Telah selesai diawasi
pemuatannya ke : Kapal...............................................................................................................
Voy ....................................................... pada tanggal ...............................
Pelabuhan yang
disinggahi sebelum
berangkat ke luar daerah
pabean adalah :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui Batam, ...................
Agen Pelayaran/Nakhoda* Yang melakukan pemeriksaan:
Petugas Bidang P2

(...............................................................) (...............................................................)
NIP

(...............................................................)
NIP
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149
SITUS www.bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Surat Perintah No : Tgl :
Petugas :
Hari / Tanggal Pemeriksaan :

KETERANGAN

Petugas,
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM

BERITA ACARA PENGAWASAN PEMBONGKARAN BARANG DI LUAR KAWASAN PABEAN

NOMOR PENDAFTARAN: TANGGAL:
Terhadap barang dengan data sebagai berikut:
1. Nomor / Tanggal BC 1.1 :
2. Nama Sarkut / G.T :
3. Tanggal Realisasi Kedatangan :
4. Lokasi Pembongkaran :
5. Tanggal / Waktu
Pembongkaran
a. Jam / Tgl Dimulai
Pembongkaran :
b. Jam / Tgl Selesai
Pembongkaran :
6. Foto : Ya / Tidak * (...........Lembar)
7. Nomor / Tgl Bill of Lading :
8. Jumlah Barang Dibongkar :
9. Dokumen Pelengkap :
10. Kendala Pengawasan :
a.Barang Tidak Ada di Tempat :
b. Barang Sudah Dibongkar :
c. Lain-lain :
:
11. Keterangan

Mengetahui Pejabat Pemeriksa Barang

Agen Pengangkut/Kuasanya *

( ) Nama :
NIP :

*Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149
SITUS www.bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

BCL 1.2
LAPORAN PENGAWASAN PEMBONGKARAN

Lokasi :
Tanggal Pengawasan :
Waktu Pengawasan :
Nama Sarana Pengangkut :
No. Voyage / Flight :
Nama Pengangkut :
Pelabuhan Asal :
Tanggal Kedatangan :
Nomor / Tanggal BC 1.1 :

Jumlah
No Jenis Kemasan Dilaporkan Dibongkar Selisih Keterangan
Kemasan

1 2 3 4 5 6 7

Catatan:
*Jenis Kemasan : Peti Kemas/Curah/Cairan/Gas/Pallet dan lain-lain Batam, Tanggal ......................................
**Ukuran : Peti Kemas/Curah/Cairan/Gas/Pallet dan lain-lain Pejabat yang mengawasi pembongkaran dan penimbunan
***Muatan : Kosong Isi

Tanda Tangan :
Nama :
NIP :
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA BEA DAN CUKAI TIPE B BATAM
JALAN KUDA LAUT, BATU AMPAR, BATAM 29432
TELEPON (0778) 458818, 458263; FAKSIMILI (0778) 458149
SITUS www.bcbatam.beacukai.go.id; SURAT ELEKTRONIK kpubc.batam@kemenkeu.go.id

BERITA ACARA PENYEGELAN

Nomor: BA - /Segel/KPU.02/BD.06/2022
Pada hari ini ......................... tanggal .............................. bulan .................... tahun 20 .........
Berdasarkan Surat Perintah ........................................ Nomor ....................................... tanggal ..................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini melakukan penyegelan atas:
a. Sarana Pengangkut
Nama dan Jenis Sarkut :
No. Voy/ Penerbangan/ Trayek* :
Ukuran/Kapasitas Muatan :
Nakhoda/Pilot/Pengemudi* :
Nomor Identitas :
Bendera :
Nomor Register/Polisi* :
b. Barang
Jumlah/Jenis/Nomor PetiKemas/Kemasan :
Jumlah/Jenis Barang :
Jenis/Nomor dan Tgl Dokumen :
Pemilik/Importir/Eksportir Yang Menguasai :
Nomor Identitas :
a. Bangunan atau tempat
Alamat Bangunan/Tempat :
No Reg Bangunan/NPPBKC/NPWP* :
Nama Pemilik/Yang Menguasai* :
Nomor Identitas :
Dengan menggunakan segel ......................... sebanyak ................. Nomor .......................... Penempatan /
pelekatan segel sebagai berikut .................................................................................
Penyegelan disaksikan oleh pengangkut/pemilik/importir/eksportir atau kuasanya/ketua lingkungan/dll*:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
................, ........................ 20.....
Pemilik/Importir/Eksportir/Kuasanya/Saksi* Pejabat yang melakukan penyegelan,

............................................................... ...............................................................
NIP ........................................................

...............................................................
NIP ........................................................
* Coret yang tidak perlu