GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 18-005

GUGUS DEPAN 18-006
BERPANGKALAN DI SD NEGERI 3 BURNAI MULIA OKU TIMUR
Jl. Desa Burnai Mulya, Kec. Semendawai Timur, Kab. OKU Timur

Burnai Mulya, 20 September 2019

Nomor : /051301-018-005-006
Klasifikasi : -
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Martapura
di Martapura

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misbahudin
NTA :-
Pekerjaan : Operator Sekolah
Jabatan : Ketua Gudep Putra 18-005

Nama : Citra Putri Ambarwati

NTA :-
Pekerjaan : wiraswasta
Jabatan : Ketua Gudep Putri 18-006

Dengan ini kami dari Gugus Depan SD Negeri 3 Burnai Mulia (Soekarno/Nomor Gudep 18-005 dan
Kartini/Nomor Gudep 18-006 ) berpangkalan di Sekolah / Madrasah SD Negeri 3 Burnai Mulia
Kecamatan Semendawai Timur akan mengajukan Permohonan Registrasi Ulang Gugus Depan SD
Negeri 3 Burnai Mulia tahun 2019, kepada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka OKU TIMUR, maka
bersama ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi untuk melengkapai persyaratan
sebagaimana tersebut diatas.

Adapun kelengkapan persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan
terimkasih.

GUGUS DEPAN 18-006 GUGUS DEPAN 18-005

Ketua, Ketua,

CITRA PUTRI AMBARWATI MISBAHUDIN

NTA. NTA.
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 18-005
GUGUS DEPAN 18-006
BERPANGKALAN DI SD NEGERI 3 BURNAI MULIA OKU TIMUR
Jl. Desa Bu

Nomor : /051301-018-005-006
Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Susunan Pengurus Gudep/
Permohonan Registrasi Gudep/

Kepada Yth
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka OKU TIMUR
di MARTAPURA

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hartini,S.Pd.SD

NTA : -
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jabatan : Ketua Gudep

Dengan ini kami dari Gugus Depan SD Negeri 3 Burnai Mulia (Soekarno/Nomor Gudep 18-005, RA.
Kartini Nomor Gudep 18-006) berpangkalan di Sekolah / Madrasah SD Negeri 3 Burnai Mulia
Kecamatan Semendawai Timur mengajukan Permohonan Registrasi Ulang Gugus Depan SD Negeri
3 Burnai Mulia tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan-persyaratan

yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan
terimkasih.

Gerakan Pramuka
Gugus Depan 18-005
Gugus Depan 18-006

Ketua Mabigus,

SRI HARTINI,S.Pd.SD
NTA :

Tembusan Yth :
1. Ketua Kwartir Ranting Kec. Semendawai Timur di Tempat
2. Arsip
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN
SD NEGERI 3 BURNAI MULIA/18-005, 18-006
PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN 18-005, 18-006
PANGKALAN SD NEGERI 3 BURNAI MULIA

PADA HARI SENIN TANGGAL ENAM BELAS BERTEMPAT DI SD NEGERI 3 BURNAI

MULIA TELAH DIADAKAN DAN DISETUJUI KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN
PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP PUTERA IR. SOEKARNO DAN NAMA GUDEP
PUTERI RA. KARTINI

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUSDEPAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR PADA

HALAMAN KEDUA BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI

DASAR MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA PESERTA DIDIK DI
GUDEP SD NEGERI 3 BURNAI MULIA

DITETAPKAN DI : BURNAI MULIA

PADA TANGGAL : 17 SEPTEMBER 2019

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN SD NEGERI 3 BURNAI MULIA

PIMPINAN SIDANG, SEKRETARIS,

SRI HARTINI,S.Pd.SD KARTIKA,S.Pd

SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN NO. 18-005 NAMA IR. SOEKARNO (putra)
 GUGUS DEPAN No. 18-006 NAMA RA. KARTINI. (putri)
PANGKALAN SD NEGERI 3 BURNAI MULIA
MASA BAKTI 2019-2023
Alamat :Burnai Mulia, Kec. Semendawai Timur, Kab. OKU Timur Prov. Sumatera Selatan.

I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

A. KETUA : EDI ROHAEDI,S.Pd
B. WAKIL KETUA : HARUDIN
C. KETUA HARIAN : HABIB ANWAR TSANI,S.Pd
D. SEKRETARIS : ANIS ABRORI,S.Pd
E. ANGGOTA : ...................
: WAHYU BIBIT FITRIATI,S.Pd
: SUPANDI,S.Pd.I

II. KETUA GUGUS DEPAN : SRI HARTINI,S.Pd.SD

III. GUGUS DEPAN PUTRA : Nomor 18-005 (kwarcab) Nama IR SOEKARNO (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA : MISBAHUDIN

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA : HARUDIN
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA : WAHYU BIBIT FITRIATI,S.Pd
: HARTINI
: KARTIKA
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
: .......................

IV. GUGUS DEPAN PUTRI : Nomor 18-006 (kwarcab) Nama RA. KARTINI (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI : CITRA PUTRI AMBARWATI

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI : UMI KULSUM,S.Pd
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI : SUPANDI,S.Pd
: ANIS ABRORI,S.Pd
: HABIB ANWAR TSANI
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA : .......................
: .......................

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUS DEPAN (LPK)

A. KETUA : .......................
B. WAKIL KETUA : .......................
C. SEKRETARIS : .......................
D. ANGGOTA : .......................
: .......................

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUSDEPAN

A. KETUA : .........................
B. SEKRETARIS : .........................
C. ANGGOTA : .........................
: .........................
: .........................
Ditetapkan di : Burnai Mulia
Pada tanggal : 20 September 2019
Musyawarah Gugusdepan SD Negeri 3 Burnai Mulia
Ketua,

SRI HARTINI,S.Pd
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN PENGURUS /
NAMA GUDEP PUTERA IR. SOEKARNO
DAN NAMA GUDEP PUTERI RA. KARTINI
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2019
BERTEMPAT DI SD NEGERI 3 BURNAI MULIA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 SRI HARTINI, S.Pd.SD Kepala Sekolah
2 ANIS ABRORI,S.Pd.SD Guru Kelas
3 HABIB ANWAR.T, S.Pd Guru MP
4 HARUDIN Guru Kelas
5 UMI KULSUM, S.Pd.I Guru Kelas
6 ASPIAH, S.Pd. Guru Kelas
7 WAHYU BIBIT.F, S.Pd Guru Kelas
8 SUPANDI, S.Pd.I Guru MP
9 KARTIKA Guru Kelas
10 HARTINI Ka. Perpustakaan
11 MISBAHUDIN Operator / Pembina Pramuka
12 CITRA PUTRI .A. Pembina Pramuka
13
14
15
16
17
18
19
20

Pemimpin Rapat Pembentukkan Gugusdepan

SRI HARTINI,S.Pd.SD

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 3 BURNAI MULIA
NPSN : 10606290 TERAKREDITASI : B
Alamat : Jln Burnai Mulya Kec. Semendawai Timur Kab. OKU Timur Email : timdata.10606290@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI HARTINI,S.Pd.SD

NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Alamat Sekolah/Madrasah
: 196609101994032003
: OKU, 10 September 1966
: Penata Tk.I, III.d
: Kepala Sekolah SD Negeri 3 Burnai Mulia
: Burnai Mulya Kec. Semendawai Timur

Sehubungan dengan Permohonan Registrasi Ulang Gugusdepan/ Pengesahan Pengurus Gugus Depan Putera
IR. Soekarno (18.005) dan Gugus Depan Puteri RA. Kartini (18.006) kepada Ketua Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka OKU TIMUR, dengan ini dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAN DI GUGUSDEPAN
BERPANGKALAN DI SEKOLAH SD NEGERI 3 BURNAI MULIA
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN ART GERAKAN
PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK PEMBINA DAN
PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL.
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN MEMBIAYAI
GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL, BIAYA PERSONALIA, DAN
BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Burnai Mulya, 20 September 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000

SRI HARTINI,S.Pd.SD
NIP. 196609101994032003

GERAKAN PRAMUKA
 KWARTIR RANTING SEMENDAWAI TIMUR
Jl. Melati Jaya, Kec. Semendawai Timur, Kab. OKU Timur

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………………..

TENTANG
PEMBENTUKKAN SUSUNAN PENGURUS , NAMA DAN NOMOR GUGUS DEPAN
PANGKALAN SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BURNAI MULIA
KECAMATAN SEMENDAWAI TIMUR

Menindaklanjuti Surat Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Burnai Mulia dan atau Ketua Gugus Depan SD Negeri 3
Burnai Mulia Nomor 18-005, 18-006
Tanggal 20 September 2019 Perihal Permohonan Pengesahan Susunan Pengurus Gudep/Permohonan
Registrasi Gudep

Maka bersama ini kami memberikan Rekomendasi kepada Sekolah/Madrasah/Gugus Depan SD Negeri 3 Burnai
Mulia, Kec. Semendawai Timur, Kab. OKU Timur.
Untuk memperoleh Surat Keputusan Pengesahan Susunan Pengurus, Nomor dan Nama Gudep dengan
kelengkapan berkas sebagai berikut :

a. Surat Permohonan Sekolah/Madrasah/Gudep SD Negeri 3 Burnai Mulia

Nomor /051301-018-005-006 Tanggal 20 September 2019 Perihal Permohonan Pengesahan Susunan
Pengurus Gudep/Permohonan Registrasi Gudep

b. Berita Acara Musyawarah Gudep

c. Daftar Hadir Peserta Rapat

d. Susunan Pengurus Gudep

e. Surat Pernyataan Kesanggupan

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....... September 2019

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan Semendawai Timur
Ketua,

SUMARSONO,S.Pd
NTA :

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka OKU TIMUR di MARTAPURA