Formulir - a

Nomor : Istimewa Meulaboh,

Lampiran : 1 (Satu) Eks 2023
Perihal : Permohonan Kepada Yth :
Ketua Tim Pansel KIP Aceh Barat

di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk menjadi salah seorang
Calon Anggota Komisi Independen Pemilihan (KIP) Aceh Barat untuk masa
jabatan 2023-2028. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan
bahan-bahan sebagai berikut :

a. Foto copy kartu tanda penduduk yang sah

b. Daftar Riwayat Hidup.
c. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir
d. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar.
e. Foto Copy akte kelahiran yang telah dilegalisir.
f. Pernyataan Setia kepada Pancasila, UUD 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
g. Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik.
h. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Umum Daerah
i. Surat Keterangan bebas dari narkoba dari BNK.
j. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak pernah dipidana hukuman penjara 5
(lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap.
k. Pernyataan tidak sedang pemeriksan sebagai tersangka, terdakwa atau terpidana.
l. Surat Rekomendasi Pimpinan bagi Aparatur Sipil Negara pada saat mendaftar harus
menujukkan rekomendasi atasan langsung dan izin pejabat pembina kepegawaian.
m. Pernyataan bersedia tidak duduk jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan atau
Badan Usaha Milik Negara maupun Daerah selama masa keanggotaannya apabila
terpilih.
n. Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu.
o. Pernyataan bersedia tidak menjadi calon dalam pemilu setelah terpilih menjadi anggota
KIP Aceh Barat.
p. Pernyataan tidak dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
dan pemilihan.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
10.000
(.........................................)