Formulir – G.7.

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENJADI TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK DAERAH
(BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat dan Tanggal lahir/Umur :
d. Pekerjaan/Jabatan :
e. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Komisi Independen
Pemilihan (KIP) Kabupaten Aceh Barat, jika terpilih nanti, bersedia tidak menduduki jabatan
Politik, Jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik
Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Independen Pemilihan (KIP) Tahun 2023-2028
Kabupaten Aceh Barat, sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf I Undang-undang Nomor
15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(………………………………..)