Formulir – G.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
ATAU PARTAI POLITIK LOKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat dan Tanggal lahir/Umur :
d. Pekerjaan/Jabatan :
e. Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik atau Partai
Politik Lokal, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekwensi
hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Komisi Independen Pemilihan (KIP) Kabupaten Aceh
Barat tahun 2023-2028.

Meulaboh,……………………….2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(………………………………….)