SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………*)
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….*)
Agama : ……………………………………….*)
Alamat : ……………………………………….*)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,-

(....................................................)

*) : ditulis tangan
 2020
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI JENEPONTO
DI
JENEPONTO

DENGAN HORMAT

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ………………………………………*)
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………*)
JENIS KELAMIN : ………………………………………*)
AGAMA : ………………………………………*)
PENDIDIKAN TERAKHIR / JURUSAN : ………………………………………*)
PEKERJAAN : ………………………………………*)
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………*)
NO HP YANG DAPAT DI HUBUNGI : ………………………………………*)

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK. AGAR KIRANYA

SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI FORMASI
UMUM DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI,

2. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 3 x 4 CM LATAR BELAKANG MERAH,

3. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN TELAH

MELAKUKAN REKAMAN KEPENDUDUKAN,

4. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 6000,

5. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI DAN

PENYESUAIAN IJAZAH

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN ATAS PERHATIAN DAN

PERKENAN BAPAK. DIUCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR

MATERAI 6000

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI
DAN PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..*)
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..*)
NIK : ……………………………………………………………..*)
Agama : ……………………………………………………………..*)
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..*)
Pekerjaan : ……………………………………………………………..*)
Alamat : ……………………………………………………………..*)
Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………………..*)

Menyatakan dengan sepenuhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Jeneponto,
1. Tidak akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah
minimal 10 (Sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS;
2. Tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah selama minimal 5 (lima) tahun sejak saya
ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

2020
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( )

*) : ditulis tangan