KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN GUNUNG MAS

JI. Letjend R. Soeprapto No. Telp / Fax (0537) 31212
Email : suratkpugumas@gmail.com /Website: kab-gunungmas.kou.go.id
KUALA KURUN

Kuala Kurun, l. ~ Januari 2023

Nomor -;1 /PP.05.3-SD/6210/KPU-Kab/I/2023

Sifat Penting
Lampiran 1 ( satu ) Berkas
Periha I UsulanCalon Sekretariat PPS untuk Pemilu 2024

Kepada
Yth. Ketua Panitia PemungutanSuara
(PPS) Se - Kabupaten GunungMas
di-
Tempat

Berdasarkan PKPU 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Walikota, serta Tahapan Pemilu Tahun 2024 yang telah berjalan dengan
dilantiknya anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada seluruh
Kelurahan/ Desa di wilayah Kabupaten Gunung Mas TMT 24 Januari 2023 yang
lalu, maka perlu dibentuk Sekretariat PPS paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah pelantikan PPS.

Berkenaan dengan hal dimaksud, maka kami sampaikan poin-poin

untuk dicermati dan ditindaklanjuti sebagai berikut :

1. Susunan keanggotaan sekretariat PPS terdiri atas :

- 1 (satu) orang sekretaris PPS; dan
- 2 (dua) orang staf sekretariat PPS ( staf urusan teknis penyelenggaraan
Pemilu dan Pemilihan, partisipasi hubungan masyarakat & hukum dan
Staf urusan tata usaha, keuangan dan logistik Pemilu & Pemilihan).
2. Berdasarkan poin 1 di atas, agar segera menyampaikan Surat Usulan/
Rekomendasi Personil Sekretariat PPS paling banyak 3 (tiga)
calon Sekretaris dan 4 (empat) Calon Staf Sekretariat PPS (format
usulan terlampir).
3. Calon Sekretariat PPS yang diusulkan/ direkomendasikan berasal dari
Aparatur Sipil Negara dan/atau Non-Aparatur Sipil Negara yang
bekerja di LingkunganKantor kelurahan/ desa.
 4. Adapun syarat dan kelengkapan dokumen untuk Calon Sekretariat PPS yaitu :

SYARAT SEKRETARIAT PPS KELENGKAPANDOKUMEN

a. tidak pernah dijatuhi sanksi Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegaw
disiplin pegawai;

b. independen dan tidak

berpihak; Surat pernyataan independen dan tidak berpihak.

c. sehat jasmani dan rohani. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit
setempat.

Dokumen yang berupa Surat Pernyataan dibuat dalam satu lembar dan bermaterai cukup serta di tanda
tangani.

5. Surat usulan dimaksud, segera disampaikan Ke KPU Kabupaten Gunung Mas

melalui Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) setempat paling lambat
tanggal 25 januari2023.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua KPU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
2. Ketua Bawaslu Kabupaten Gunung Mas di Kuala Kurun;
3. Ketua PPK se Kabupaten Gunung Mas di tempat.
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKS! DISIPLIN PEGAWAI

Pad a hari 1n1 , Tanggal , Bulan

.................................... , Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, saya yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama

NIP

TIL

Jabatan

Unit Kerja/
Instansi

Alamat

Dengan nu menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi

hukuman/ sanksi disiplin Pegawai Negeri Sipil/ Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan siap dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku apabila
pernyataan ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui atasan langsung :

Nama
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN

DAN TIDAK BERPIHAK

Pada hari 1n1 , Tanggal , Bulan

.................................... , Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, saya yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nam

a NIP

TTL

Jabatan

Unit Kerja

Instansi

Alamat

Dengan iru menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya independen dan tidak
berpihak dengan Partai Politik/Onnas/LSM/Calon/Perseorangan yang terkait dengan
bidang politik atau pun golongan/kelompok manapun yang berhubungan serta
berkepentingan dalam kegiatan Pemilihan Umum/ Pemilihan Serentak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan siap dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku apabila
pernyataan ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

 LAMPIRAN III

FORMAT SURAT USULAN

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA .

ALAMAT ••.•........•••.....•....•.

• • • • •, • •, • • • • • ••••••'I 25 Januari 2023

Nomor
Sifat Penting
Lampiran 1 ( satu ) Berkas
Peri haI Usulan Calon Sekretariat PPS untuk Pemilu 2024

Kepada
Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Gunung Mas
Up. PPK •••.•••••..........•...
di-
.................

Berdasarkan PKPU 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Walikota, maka kami sampaikan usulan nama calon Sekretaris PPS
dan calon Staf Sekretariat PPS sebagai berikut :

1. Usulan Calon Nama Sekretaris PPS

No. Nama/ Pangkat/ NIP Jabatan/Instansi Keterangan
2. Usulan Calon Nama Staf Sekretariat PPS
No. Nama/ Pangkat/ NIP Jabatan/Instansi Keterangan

3. Dokumen persyaratan calon - calon tersebut di atas berupa :

Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai masing•
masing calon;
Surat pernyataan independen dan tidak berpihak masing-masing calon;
Surat keterangan kesehatan darl puskesmas atau rumah sakit setempat
masing-masing calon;

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua PPS ,

..................