Lampiran I

Surat Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Semarang
Nomor : 65/PP.04.1/3322/2023
Tanggal: 23 Januari 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA …………… KECAMATAN GETASAN
KABUPATEN SEMARANG
Jalan ……….
email ………….

Nomor : 01/PPS-SD/ /2023 ……………………………, …….. Januari 2023

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Usulan Sekretariat PPS
Desa …… Kecamatan Getasan

Yth, Ketua KPU Kabupaten Semarang

Di
UNGARAN

Berdasarkan Pasal 75 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum, dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota, bersama ini kami
mengusulkan 3 (tiga) nama calon Sekretaris PPS dan 4 (empat) calon Staf Sekretariat PPS
Pemilihan Umum Tahun 2024 sebagaimana terlampir kepada KPU Kabupaten Semarang melalui
PPK.
Nama-nama calon tersebut akan dipilih dan ditetapkan oleh KPU Kabupaten sebagai:
a. 1 (satu) orang Sekretaris PPS.
b. 2 (dua) orang Staf Sekretariat PPS, meliputi :
- 1 (satu) orang staf Sekretariat urusan teknis penyelenggaraan Pemilu, Partisipasi
hubungan Masyarakat dan hukum; dan
- 1 (satu) orang staf Sekretariat urusan tata usaha, keuangan dan logistik Pemilu.
Sebagai bahan pertimbangan, dari setiap berkas masing-masing calon kami lampirkan
kelengkapan persyaratan untuk menjadi Sekretariat PPS, sebagai berikut:
a. Berupa surat pernyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan:
1. Tidak sedang dijatuhi sanksi disiplin pegawai bagi yang berasal dari aparatur sipil
negara;
2. Independen dan tidak berpihak;
3. Sehat jasmani dan rohani
b. Surat keputusan pangangkatan sebagai aparatur sipil negara bagi aparatur sipil negara
atau keputusan pengangkatan, kontrak kerja atau sebutan lain bagi non-aparatur sipil
negara.
Demikian untuk menjadikan periksa.
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ………… KECAMATAN GETASAN

…………………………………………..
 Lampiran II
Surat Panitia Pemungutan Suara
Desa ………
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR USULAN SEKRETARIAT PPS

DESA ……………… KECAMATAN GETASAN
DALAM RANGKA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pangkat
No. Nama / NIP Calon Sekretariat
(Golongan/Ruang)
Nama
1. Sekretaris PPS
NIP
2. Sekretaris PPS
3. Sekretaris PPS
Staf Sekretariat urusan teknis
4. penyelenggaraan, Partisipasi hubungan
Masyarakat dan Hukum.
Staf Sekretariat urusan tata usaha,
5.
keuangan dan logistik Pemilu.
Staf Sekretariat urusan teknis
6. penyelenggaraan, Partisipasi hubungan
Masyarakat dan hukum.
Staf Sekretariat urusan tata usaha,
7.
keuangan dan logistik Pemilu.

KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ……… KECAMATAN GETASAN

(NAMA TANPA GELAR)

 Lampiran III
Surat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Semarang
Nomor : 65/PP.04.1-SD/3322/2023
Tanggal : 23 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………………………………………..
Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf Sekretariat*) PPS
Kabupaten Semarang Kacamatan Getasan Desa ……
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umun dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; dan
3. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
4. Sehat rohani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kabupaten Semarang

………………., ………………………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

(……………………………………………)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA TAJUK KECAMATAN GETASAN
KABUPATEN SEMARANG
Jalan Samsulhadi

BERITA ACARA
Nomor : 01/BA/PPS- TAJUK/I/2023

TENTANG
PENETAPAN KETUA DAN PEMBAGIAN DIVISI
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TAJUK KECAMATAN GETASAN

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh tiga,
Panitia Pemungutan Suara Desa Tajuk Kecamatan Getasan telah melaksanakan Rapat Pleno
Penetapan Ketua dan Pembagian Divisi Panitia Pemungutan Suara Desa Tajuk Kecamatan
Getasan
Rapat Pleno dihadiri oleh seluruh Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa Tajuk
Ditutup pada pukul 08.00 WIB dengan memutuskan Rohadi sebagai Ketua Panitia Pemungutan
Suara Desa Tajuk dengan pembagian Divisi sebagai berikut

NO. NAMA JABATAN TUGAS/DIVISI KET.

Divisi Keuangan, Logistik, dan Sebagai
1. Rohadi KETUA
Teknis Penyelenggaraan Koordinator
Sebagai
2. Titik Eko Mulyanti ANGGOTA Divisi Pemutakhiran Data Pemilih
Koordinator
Divisi Sosialisasi, Pendidikan
Sebagai
3. Qumarul Azis ANGGOTA Pemilih, Partisipasi Masyarakat,
Koordinator
SDM, Hukum dan Pengawasan
Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap dua dan setiap rangkapnya ditandatangani
oleh Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa Tajuk.

Ditetapkan di Tajuk
Pada tanggal 25-01-2023

1. Rohadi Ketua …………………………………………

2. Titik Eko Mulyanti Anggota …………………………………………

3. Qumarul Azis Anggota …………………………………………