Nomor : …… /………../………./……..

………………, Januari
Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal : Usulan Calon Sekretaris dan Staf Sekretariat
PPS Pekon MUARA DUA

Yth. Ketua KPU Kab. Tanggamus

di -
Kota Agung

Sehubungan dengan telah dilantiknya anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) se-
Kabupaten Tanggamus dan dalam rangka Melaksanakan amanat Pasal 68 ayat 1 Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022, menyatakan bahwa Pembentukan sekretariat
PPS dilakukan setelah pengangkatan PPS terhitung sejak pengambilan sumpah/janji sampai
dengan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pengambilan sumpah.

Berkenaan dengan hal tersebut, , untuk memnuhi ketentuan diatas bersama ini disampaikan
usulan calon sekretaris dan staf sekretariat PPS pekon Muara Dua yaitu :

A. Usulan Calon Sekretaris PPS

1. Nama : AHMAD DASUKI

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : PERANGKAT DESA ( KAUR PERENCANAAN )

B. Uulan Staf Sekretariat PPS

1. Nama : HERWAN SADAT
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : SEKERTARIS DESA
2. Nama : MEY TRYSIA
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : PEGAWAI HONORER
Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan

Pulau Panggung,

ISRAL HADI
 BERITA ACARA RAPAT PLENO
Nomor : … / / /

TENTANG

PENGAJUAN USULAN CALON SEKRETARIS DAN STAF SEKRETARIAT PANITIA

PEMUNGUTAN SUARA PEKON MUARA DUA

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga Panitia Pemungutan Suara Pekon Muara Dua Kecamatan Pulau Panggung
telah melaksanakan Rapat Pleno tentang pengajuan usulan calon Sekretaris dan Staf
Sekretariat Panita Pemungutan (PPS)

Dengan mendasarkan pada ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8

Tahun 2012 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan walikota dan Wakil Walikota, maka Panita Pemungutan Suara Pekon Muara
Dua mengusulkan nama-nama calon Sekretaris dan Staf Sekretariat PPS yaitu :

A. Usulan Calon Sekretaris panitia Pemungutan Suara

1. Nama : AHMAD DASUKI
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : PERANGKAT DESA ( KAUR PERENCANAAN )

C. Uulan Staf Sekretariat PPS

1. Nama : HERWAN SADAT
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : SEKERTARIS DESA
2. Nama : MEY TRYSIA
Jabatan :PEGAWAI HONORER

Demikian Rapat Pleno PPS yang dituangkan dalam Berita Acara ini, dan ditandatangani
oleh Ketua dan Anggota PPS Pekon MUARA DUA

.…………………….., Januari 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEKON MUARA DUA

1. Ketua FAHRUZI ........................................

2. Anggota AKBAR RIVALDO ........................................

3. Anggota HERAWATI ........................................

 SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ……………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf
Sekretariat PPS Kabupaten Tanggamus Kecamatan ……. Kelurahan/Desa
……. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS
Kabupaten Tanggamus

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,
(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan