KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Nomor : 02/PP.04.1-SD/5203/2024 Selong, 02 Januari 2024

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Putusan PPS terhadap Calon Anggota
KPPS Terpilih yang mengundurkan diri

Yth. 1. Ketua PPK;

2. Ketua PPS.
se-Kabupaten Lombok Timur
di,-
Tempat
Berkenaan terjadinya beberapa kasus pengunduran diri Calon Anggota
KPPS Terpilih berdasarkan proses seleksi yang dilaksanakan sejak tanggal 11 Desember
2023 sampai dengan 28 Desember 2023, dengan ini disampaikan bahwa PPS dapat
memproses pengunduran diri dimaksud, serta memutuskan dalam Rapat Pleno PPS,
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Calon anggota KPPS Terpilih yang mengundurkan diri membuat dan

menyampaikan Surat Pengajuan Permohonan Pengunduran diri sebagai Calon
Anggota KPPS Terpilih, serta Surat Pernyataan Mengundurkan diri sebagai Calon
Anggota KPPS Terpilih ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- dan
diajukan kepada Ketua KPU Kabupaten Lombok Timur melalui Ketua PPS
Desa/Kelurahan Setempat;

2. PPS Desa/Kelurahan yang bersangkutan mengambil putusan atas nama Ketua KPU
Kabupaten Lombok Timur, yang intinya merima pengunduran diri yang
bersangkutan dan melakukan penunjukan pengganti Calon Anggota KPPS Terpilih
yang telah mengundurkan diri tersebut, dengan calon Anggota KPPS Cadangan,
atau jika tidak tersedia Cadangan di TPS yang bersangkutan dapat menetapkan
Calon Anggota KPPS Cadangan dari TPS terdekat;

3. Berita Acara Pleno PPS sebagaimana dimaksud pada angka 2 disampaikan kepada
KPU Kabupaten Lombok Timur melalui PPK, pada kesempatan pertama.

Demikian untuk maklum dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tembusan :
1. Yth. Ketua KPU Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram;
2. Pertinggal.

LAMPIRAN
SURAT KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
NOMOR : 02/PP.04.1-SD/5203/2024
PERIHAL PUTUSAN PPS TERHADAP CALON
ANGGOTA KPPS TERPILIH MENGUNDURKAN DIRI

1. Contoh Surat Permohonan Pengunduran diri

Sebagai Calon Anggota KPPS Terpilih

Hal : Pengajuan Permohonan Pengunduran Diri …, … Januari 2024

Sebagai Calon Anggota KPPS Terpilih

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Lombok Timur
melalui Ketua PPS Desa/Kelurahan … di,-
Tempat

Sehubungan dengan ditetapkannya Calon Anggota KPPS Terpilih Desa/Kelurahan …

sebagaimana telah diumumkan melalui Pengumuman Nomor … tanggal … Desember 2023,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Calon Anggota KPPS : TPS … Desa/Kelurahan … mengajukan permohonan
pengunduran diri sebagai Calon Anggota KPPS Terpilih.

Adapun alasan pengunduran diri tersebut karena ……………………………..

………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pengajuan Permohonan Pengunduran Diri sebagai Calon ANggota KPPS
Terpilih ini saya buat untuk maklu. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Yang Mengajukan Permohonan

………………………
 2

2. Contoh Surat Pernyataan Pengunduran Diri Calon Anggota KPPS Terpilih

PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Calon Anggota KPPS Terpilih pada : TPS … Desa/Kelurahan … Kecamatan … Dengan ini
mengajukan pengunduran diri sebagai Calon Anggota KPPS Terpilih, karena ….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian permohonan pengunduran diri sebagai Calon Anggota KPPS Terpilih ini, saya buat atas
kehendak sendiri, dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…, Januari 2024
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.
10.000

…
3