Model E4-Pilpanag

SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nikson Hutabalian

selaku Calon Pangulu Nagori Panombean Huta Urung Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 dengan No. Urut 1 (Satu), dengan ini
memberikan mandat kepada:

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Sebagai SAKSI pada TPS/Dusun: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,

menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu Serentak
Nagori Panombean Huta Urung Tahun 2022

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ……………………. 20....

Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,

Saksi Calon Pangulu PHU Calon Pangulu PHU

Materai
Rp.10.000

_________________________ _________________________

Catatan: Saksi Calon wajib berasal dari Huta/TPS setempat.

 Model E4-Pilpanag

SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Franciskus Siallagan

selaku Calon Pangulu Nagori Panombean Huta Urung Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 dengan No. Urut 2 (Dua), dengan ini
memberikan mandat kepada:

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Sebagai SAKSI pada TPS/Dusun: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,

menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu Serentak
Nagori Panombean Huta Urung Tahun 2022

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ……………………. 20....

Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,

Saksi Calon Pangulu PHU Calon Pangulu PHU

Materai
Rp.10.000

_________________________ _________________________

Catatan: Saksi Calon wajib berasal dari Huta/TPS setempat. Model E4-Pilpanag
 SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Asiman Sinaga

selaku Calon Pangulu Nagori Panombean Huta Urung Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 dengan No. Urut 3 (Tiga), dengan ini
memberikan mandat kepada:

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Sebagai SAKSI pada TPS/Dusun: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,

menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu Serentak
Nagori Panombean Huta Urung Tahun 2022

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ……………………. 20....

Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,

Saksi Calon Pangulu PHU Calon Pangulu PHU

Materai
Rp.10.000

_________________________ _________________________

Catatan: Saksi Calon wajib berasal dari Huta/TPS setempat.

 Model E4-Pilpanag

SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nokke Bakkara

selaku Calon Pangulu Nagori Panombean Huta Urung Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 dengan No. Urut 4 (Empat), dengan ini
memberikan mandat kepada:

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Sebagai SAKSI pada TPS/Dusun: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,

menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu Serentak
Nagori Panombean Huta Urung Tahun 2022

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ……………………. 20....

Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,

Saksi Calon Pangulu PHU Calon Pangulu PHU

Materai
Rp.10.000

_________________________ _________________________

Catatan: Saksi Calon wajib berasal dari Huta/TPS setempat.

 Model E4-Pilpanag

SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kristianus Naibaho

selaku Calon Pangulu Nagori Panombean Huta Urung Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 dengan No. Urut 5 (Lima), dengan ini
memberikan mandat kepada:

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Sebagai SAKSI pada TPS/Dusun: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,

menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu Serentak
Nagori Panombean Huta Urung Tahun 2022

Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………, ……………………. 20....

Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,

Saksi Calon Pangulu PHU Calon Pangulu PHU

Materai
Rp.10.000

_________________________ _________________________

Catatan: Saksi Calon wajib berasal dari Huta/TPS setempat.