FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
FAK :
SEM :
Prodi :
No. HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa, dana bantuan yang saya terima dari zakat Aparatur Sipil
Negara (ASN) dan Pegawai BLU (Badan Layanan Umum) UIN Sumatera Utara Medan, sebesar
Rp
( ) akan digunakan untuk
penyelesaian studi, dan saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tidak akan menyalah gunakan bantuan yang diterima.
2. Menggunakan bantuan zakat , untuk keperluan pembayaran uang kuliah.
3. Tidak melakukan kegiatan Anarkis, Premanisme baik di kampus maupun di luar kampus.
4. Bersedia mematuhi segala aturan yang telah ditetapkan oleh UIN SU Medan.
Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.
Medan, Agustus 2022
Penerima Bantuan

Materai
10.000