Perihal : Permohonan bantuan 

                     Kepada Yth.

              Dana Beasiswa Bapak Wali Kota Dumai
cq. Kepala Bagian Adm Kesra
Kota Dumai
Di-
Dumai 
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAMBANG PRASETYO
Program/Jenjang : Teknik Industri
Nomor Induk Mahasiswa : 1026201026
Tempat /Tanggal Lahir : Dumai, 23 Juli 1992
Nama dan Alamat PT : Sekolah Tinggi Teknologi Dumai
Jl. Utama Karya Bukit Batrem II, Dumai
Fakultas : Teknik
No.HP : 085278489704
No.Rekening Bank Syariah Mandiri :

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak
Walikota dumai cq kabag administrasi kesra sekretariat daerah kota dumai.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa ditujukan kepada Walikota Dumai
cq. Kabag Kesra Sekretariat Daerah Kota Dumai
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pimpinan Akademi/Perguruan Tinggi
(asli)
3. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil kota dumai
4. Foto Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil kota dumai
5. Foto Copy KTP Mahasiswa (yang masih berlaku) yang dilegalisir oleh dinas
kependudukan dan catatan sipil kota dumai
6. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (yang masih berlaku) yang dilegalisir oleh
pihak yang berwenang
7. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) / Transkrip Nilai terakhir dilegalisir oleh
perguruan tinggi yang bersangkutan
8. Foto Copy Rekening Bank Syariah Mandiri
9. Pakta Integritas di atas meterai Rp 6000.
10. Surat Keterangan Kurang Mampu asli dari Kelurahan

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan

kebijaksanaan bapak saya ucapkan  terima kasih.

                   Dumai, 13 September 2014

BAMBANG PRASETYO
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan :

1. Menyampaikan/ memberikan data, informasi, keterangan yang benar (tidak palsu)
dalam melengkapi persyaratan permohonan bantuan sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
2. Tidak akan menuntut hasil seleksi pemberian bantuan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Kota Dumai.
3. Menggunakan dan mempertanggungjawabkan dana bantuan sosial yang diberikan
sesuai dengan proposal/ permohonan/ usulan yang saya ajukan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum dan administrasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Dumai, September 2014

Saya yang menyatakan,

BAMBANG PRASETYO