SURAT PERNYATAAN PEMOHON TUGAS BELAJAR MANDIRI

YANG TIDAK DIBERHENTIKAN DARI JABATAN

SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR MANDIRI

YANG TIDAK DIBERHENTIKAN DARI JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

dengan ini menyatakan, bahwa untuk melanjutkan pendidikan dengan mekanisme Tugas
Belajar Mandiri (swadana) untuk jangka waktu tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang
tidak diberhentikan dari jabatan, saya bersedia:
a. Menjaga nama baik Pemerintah Kota .... serta mentaati segala peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
b. Menanggung seluruh biaya berkenaan dengan pendidikan dan tidak akan mengajukan
permohonan bantuan biaya/penggantian biaya pendidikan kepada Pemerintah Kota…….;
c. Melaksanakan Tugas Belajar Mandiri dengan penuh tanggung jawab dan menyelesaikan
pendidikan sesuai ketentuan waktu yang telah ditetapkan;
d. Melaksanakan pendidikan Tugas Belajar Mandiri di luar jam kerja dan tidak mengganggu
tugas dan kedinasan sebagai PNS;
e. Melaporkan kondisi dan perkembangan kemajuan akademik secara berkala (per semester)
kepada Wali Kota /Sekretaris Daerah melalui BKPSDM dan ditembuskan ke pimpinan unit
kerja asal;
f. Menjalani ikatan dinas di Lingkungan Pemerintah Kota selama 1 (satu) kali masa
pelaksanaan Tugas Belajar;
g. Selama menjalani ikatan dinas tidak akan mengajukan pengunduran diri sebagai PNS dan
pindah ke Pemerintah Daerah lainnya atau ke Pemerintah Pusat;
h. Tidak akan menuntut jabatan/penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan Tugas Belajar
Mandiri; dan,
i. Menerima sanksi administrasi apabila terbukti melanggar peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun, dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Batam, 10 Maret 2024

Hormat Saya,

Materai 10.000,-

NAMA