SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DOSEN

KOPERTAIS WILAYAH XII RIAU – KEPULAUAN RIAU SEMESTER PILIH SALAH SATU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP BERSERTA GELAR

NIDN / NIDK : NIDIN
Pangkat/golongan : PILIH SALAH SATU
Jabatan : PILIH SALAH SATU
Tempat / Tanggal lahir : TEMPAT, TANGGAL LAHIR
Tempat Bertugas : PTKIS HOMEBASE KETIKA SEMSTER PELAPORAN
Alamat : ALAMAT PTKIS
No. Telp/HP : NO HP DOSEN
Email pribadi : EMAIL DOSEN

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya aktif melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi tersebut diatas sebagai tugas pokok / homebase
2. pada
Bahwa saya secara penuh melaksanakan tugas sebagai dosen dengan jam kerja 7.5 (tujuh koma lima) jam perhari yang dibuktikan dengan dokumen
daftar hadir;
3. Bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan struktural di lembaga eksekutif, yudikatif dan lembaga-lembaga negara lain yang tidak ada kaitannya
dengan penyelenggaraan dan pengelolaan Perguruan Tinggi;
4. Bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan struktural dari Rektor/Ketua sampai Ketua Program Studi di seluruh Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta
atas keinginan saya sendiri di luar perguruan tinggi yang menjadi satuan administrasi pangkal saya;
5. Bahwa saya tidak melakukan kegiatan proses belajar mengajar di Perguruan Tinggi lain tanpa izin tertulis dari Pimpinan PTKIS;
6. Bahwa saya telah melaksanakan beban kerja dosen pada bidang pendidikan, penelitian, pengabdian, dan penunjang Tridharma Perguruan Tinggi
sesuai dengan Laporan Kinerja Dosen (LKD) yang sudah saya laporkan pada Semester
7. Bahwa saya bersedia dilakukan pemberhentian pembayaran tunjangan profesi dosen apabila:
a. Berakhirnya perjanjian kerja atau kesepakatan kerja bersama antara saya dan penyelenggara Perguruan Tinggi yang menjadi satuan administrasi
b. pangkal;
Saya melanggar perjanjian kerja atau kesepakatan bersama antara saya dan penyelenggara Perguruan Tinggi sebagai satuan administrasi pangkal;
c. Saya dibebaskan sementara dari jabatan akademik sebagai dosen karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman di atas 3 (tiga) tahun;
8. Bersedia dilakukan pembatalan pembayaran tunjangan profesi apabila:
a. Ditemukan bukti pemalsuan data/dokumen dalam proses sertifikasi/ proses pengangkatan dalam jabatan akademik/ dokumen lainnya yang
berhubungandengan status saya sebagai dosen;
b. Sertifikat pendidik/keputusan pengangkatan saya sebagai dosen dinyatakan batal;
9. Bersedia mengembalikan tunjangan profesi yang sudah diterima apabila pembayaran tunjangan profesi dosen yang saya terima dari KOPERTAIS
Wilayah XII dinyatakan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan negara karena status saya sebagai dosen bukan PNS di Perguruan Tinggi yang tidak
lagi menjadi tanggung jawab KOPERTAIS Wilayah XII;
10. Bersedia dilakukan penghentian sementara pembayaran tunjangan profesi apabila:
a. Saya sedang menduduki jabatan struktural dan atau/ sebagai pejabat negara;
b. Saya sedang menempuh tugas belajar;
c. Saya tidak melaksanakan tugas selama 1 (satu) bulan atau lebih tanpa izin tertulis dari pimpinan perguruan tinggi,dibuktikan dengan Surat
Pemberitahuan dari Pimpinan Perguruan Tinggi tentang hal tersebut;
d. Beban kerja dosen saya dengan status TM setelah dilakukan penilaian oleh Asesor;
11. Bahwa saya tidak menuntut pembayaran sertifikasi dosen bila keuangan negara atau lembaga tempat saya mengabdi tidak memungkinkan untuk
melakukan pembayaran;
12. Bahwa saya tidak pernah memiliki dan atau sedang mengajukan sertifikatasi pendidik/dosen/guru pada lembaga lain;
13. Bahwa saya bersedia tidak dilakukan pembayaran tunjangan sertifikasi pada semester berikutnya, apabila surat pernyataan ini tidak ditandatangani oleh
Pimpinan PTKIS Homebase saya pada semester pelaporan;
14. Jika saya melanggar peraturan di atas, maka saya bersedia mendapat sanksi dosen non PNS dan pencabutan sertifikat dosen.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan, saya bersedia bertanggung
jawab dan dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

KEDUDUKN PTKIS, TGK, BLN, THN

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Rektor (jika IAI), Dekan (jika Fakultas), Ketua (jika Sekolah Tinggi)

Materai
10.000

Nama Lengkap Beserta Gelar NAMA LENGKAP BERSERTA GELAR

NIDN. Pimpinan NIDN.
KLIK DISINI UNSUR MEMBUAT SURAT PERNYATAAN

KLIK DISINI UNSUR MEMBUAT SURAT PERNYATAAN

KLIK DISINI UNSUR MEMBUAT SURAT PERNYATAAN

KLIK DISINI UNSUR MEMBUAT SURAT PERNYATAAN

 SURAT PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DOSEN
KOPERTAIS WILAYAH XII RIAU – KEPULAUAN RIAU SEMESTER GANJIL 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syahri Ramadhan, S.Psi., M.S.I

NIDN / NIDK : 2112048902
Pangkat/golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Lektor
Tempat / Tanggal lahir : Koto Panjang, 12 April 1989
Tempat Bertugas : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Al-Kifayah Riau
Alamat : Jln. Iskandar Muda, Kelurahan Air Putih, Kecamatan Tuah Madani, Kota Pekanbaru, Riau
No. Telp/HP : 081392727192
Email pribadi : ramadhan.pdg@gmail.com

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya aktif melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi tersebut di atas sebagai tugas pokok / homebase GANJIL 2023/2024
2. pada
Bahwa saya secara penuh melaksanakan tugas sebagai dosen dengan jam kerja 7.5 (tujuh koma lima) jam perhari yang dibuktikan dengan dokumen
daftar hadir;
3. Bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan struktural di lembaga eksekutif, yudikatif dan lembaga-lembaga negara lain yang tidak ada kaitannya
4. dengan penyelenggaraan
Bahwa saya tidak sedang dan pengelolaan
menduduki Perguruan
jabatan Tinggi;
struktural dari Rektor/Ketua sampai Ketua Program Studi di seluruh Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta
atas keinginan saya sendiri di luar Perguruan Tinggi yang menjadi satuan administrasi pangkal saya;
5. Bahwa saya tidak melakukan kegiatan proses belajar mengajar di Perguruan Tinggi lain tanpa izin tertulis dari Pimpinan PTKIS;
6. Bahwa saya telah melaksanakan beban kerja dosen pada bidang pendidikan, penelitian, pengabdian, dan penunjang Tridharma Perguruan Tinggi
sesuai dengan Laporan Beban Kinerja Dosen (LBKD) yang sudah saya laporkan pada GANJIL 2023/2024
7. Semester
Bahwa saya bersedia dilakukan pemberhentian pembayaran tunjangan profesi dosen apabila:
a. Berakhirnya perjanjian kerja atau kesepakatan kerja bersama antara saya dan penyelenggara Perguruan Tinggi yang menjadi satuan administrasi
b. pangkal;
Saya melanggar perjanjian kerja atau kesepakatan bersama antara saya dan penyelenggara Perguruan Tinggi sebagai satuan administrasi pangkal;
c. Saya dibebaskan sementara dari jabatan akademik sebagai dosen karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman di atas 3 (tiga) tahun;
8. Bersedia dilakukan pembatalan pembayaran tunjangan profesi apabila:
a. Ditemukan bukti pemalsuan data/dokumen dalam proses sertifikasi/ proses pengangkatan dalam jabatan akademik/ dokumen lainnya yang
berhubungandengan status saya sebagai dosen;
b. Sertifikat pendidik/keputusan pengangkatan saya sebagai dosen dinyatakan batal;
9. Bersedia mengembalikan tunjangan profesi yang sudah diterima apabila pembayaran tunjangan profesi dosen yang saya terima dari KOPERTAIS
Wilayah XII dinyatakan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan negara karena status saya sebagai dosen PNS atau bukan PNS di Perguruan Tinggi
yang tidak lagi menjadi tanggung jawab KOPERTAIS Wilayah XII;
10. Bersedia dilakukan penghentian sementara pembayaran tunjangan profesi apabila:
a. Saya sedang menduduki jabatan struktural dan atau/ sebagai pejabat negara;
b. Saya sedang menempuh tugas belajar;
c. Saya tidak melaksanakan tugas selama 1 (satu) bulan atau lebih tanpa izin tertulis dari pimpinan Perguruan Tinggi,dibuktikan dengan Surat
d. Pemberitahuan
Beban kerja dosendarisaya
Pimpinan
denganPerguruan
status TMTinggi tentang
setelah hal tersebut;
dilakukan penilaian oleh Asesor;
11. Bahwa saya tidak menuntut pembayaran sertifikasi dosen bila keuangan negara atau lembaga tempat saya mengabdi tidak memungkinkan untuk
melakukan pembayaran;
12. Bahwa saya tidak pernah memiliki dan/ atau sedang mengajukan sertifikatasi pendidik/ dosen/ guru pada lembaga lain;
13. Bahwa saya bersedia tidak dilakukan pembayaran tunjangan sertifikasi pada semester berikutnya, apabila surat pernyataan ini tidak ditandatangani oleh
Pimpinan PTKIS Homebase saya pada semester pelaporan;
14. Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, bahkan sampai
pencabutan sertifikat dosen pendidik..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan, saya bersedia bertanggung
jawab dan dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 01 Februari 2024

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Ketua,

Materai
10.000

Zalisman, S.Pd., M.Pd.I. Syahri Ramadhan, S.Psi., M.S.I

NIDN. 2113108701 NIDN. 2112048902