[Cover proposal pengajuan]

Nama Pesantren

Logo Pesantren

Alamat Lengkap pesantren

Kontak Pesantren
Tahun pengajuan
 A. DATA PONDOK PESANTREN (Maksimal 4 halaman)

1 Nama Pesantren Al Munawaroh

2 Alamat Pesantren Ngemplak Ngudirejo Diwek Jombang

3 Profil Pesantren a) Menjelaskan Sejarah Pesantren (Meliputi tahun

pendirian dan legalitas yang didapatkan)
b) Memuat informasi dibawah Organisasi Masa Islam
terkait (jika ada)
c) Memuat informasi tenaga pendidik pesantren
d) Memuat informasi jumlah santri dan jenjang
pendidikannya
e) Menjelaskan kurikulum atau pelajaran yang ada di
pesantren

4 SK Pendirian
pesantren (Izin
Operasional)

5 SK Ijin Operasional
Pondok Pesantren
(SK IJOP) dari
Berlaku s.d tahun :
Kemenag

6 SK Pengangkatan
Pimpinan

7 Nama Pimpinan
Pondok Pesantren
Aktif

8 NIK Pimpinan
Pondok Pesantren

9 Nomor Rekening
Pondok Pesantren

10 Bank (wajib menggunakan bank syariah)

11 Atas Nama (wajib sama dengan nama instansi)

12 NPWP Pesantren
B. DATA PRESTASI PONDOK PESANTREN
Bukti prestasi dapat dilampirkan di bawah tabel

NO PRESTASI PESANTREN TINGKAT PRESTASI

(Internasional/ Nasional/Kab, dll)
LAMPIRAN 1. SURAT KETERANGAN AKTIF SEKOLAH
Surat keterangan santri aktif menempuh pendidikan formal di tingkat MA Sederajat. Mohon
dipastikan nama-nama santri yang diusulkan tercantum dalam surat berikut.

KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT KETERANGAN
SANTRI AKTIF MENEMPUH PENDIDIKAN FORMAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Pimpinan Madrasah/Sekolah:
Nama :
NIP :
NIK :
No HP :
Nama sekolah/Madrasah :
Jabatan :

Menerangkan bahwa santri berikut:

No Nama Lengkap NISN Kelas Nama Sekolah/Madrasah

1
2
3
4
dst

Benar merupakan santri aktif yang sedang menempuh Pendidikan formal di sekolah
atau madrasah tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………….,……./………/…………

Saya yang menyatakan,

Ttd + Cap basah

(Nama Lengkap + Gelar)

LAMPIRAN 2. DOKUMEN LEGALITAS
Dokumen dapat dipindai (scan) atau difoto dengan jelas dan wajib disusun sesuai
urutan berikut ini :

1. SK Pendirian pesantren
2. SK Ijin Operasional Pesantren (SK IJOP) dari Kemenag
3. SK Pengangkatan Pimpinan
4. Foto KTP Pimpinan
5. Foto Buku rekening bank instansi (Bank Syariah)
6. NPWP Pesantren
7. Dokumentasi bangunan atau Gedung pesantren