PENYERAHAN BUKTI FISIK KEAKTIFAN GPAI SEMESTER 2

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

(UNTUK PENCAIRAN SERTIFIKASI BARU)
1 BAGI GURU SD PRINT OUT GURU MAPEL PAI DARI LINK AKUN GTK PER TANGGAL 29 MARET 2023
2 FOTO COPY IJAZAH SATU BUNDEL WAJIB LEGALISIR BASAH TERBARU, SERTIFIKAT PENDIDIK WAJIB
LEGALISISR BASAH, NPWP, RANGKUMAN DATA SIAGA
3 BERITA ACARA KONFIRMASI EMIS SEMESTER 2 TA 2022-2023
a) PRINT OUT JADWAL MENGAJAR DARI APLIKASI SIAGA
b) BAGI GPAI : SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR, LAMPIRAN SK PBM, JADWAL DARI SEKOLAH, SK
TUGAS TAMBAHAN JIKA ADA WAJIB LEGALISISR BASAH
c) SKMT HARUS TANDA TANGAN BASAH (NILAI SKMT DI AMBIL DARI PKG TAHUN 2022), ANALISA
KELAYAKAN
d) B A G I K E P A L A S E K O L A H : M E L A M P I R K A N S K K E P A L A S E K O L A H D A N
LAPORAN MANAGERIAL SERTA PROGRAM PENGEMBANGAN PAI
4 a. SKP TAHUN 2022 UNTUK PNS DAN P3K
b. PKG TAHUN 2022 UNTUK GPAI
c. PKP TAHUN 2022 UNTUK PENGAWAS
D. PKKS TAHUN 2022 UNTUK KEPALA SEKOLAH
5 a. SK P3K WAJIB LEGALISISR BASAH OLEH DISDIK / KCD HARUS YANG TERBARU
b. DAFTAR GAJI, SK KGB TERAKHIR , SK KNP TERAKHIR UNTUK PNS
c. SK AWAL DAN AKHIR BAGI NON PNS REGULER WAJIB LEGALISIR TERBARU
6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK FORMAT ADA DI LAMPIRAN
(TIDAK BOLEH TULIS TANGAN)
7 ABSENSI DARI UNDUHAN APLIKASI SIAGA HARUS DI UPLOAD TERLEBIH DAHULU
DI APLIKASI SIAGA
8 PRINT OUT REKENING BRI BAGI PNS & BJBS BAGI NON PNS HARUS JELAS / JANGAN
BURAM
9 SURAT DISPENSASI BAGI GURU KURANG RATIO MURID SEBAGAIMANA
FORMAT TERLAMPIR
10 LAPORAN KINERJA JANUARI s.d FEBRUARI 2023 SEBAGAIMANA FORMAT
TERLAMPIR
PENYERAHAN DILAKSANAKAN DARI TANGGAL 3 S.D 5 APRIL 2023
BERKAS DIMASUKAN KE DALAM MAP SNEL HEKTER PLASTIK
SD / SDLB MERAH PETUGAS YANA MULYANA
SMP HIJAU PETUGAS DIDAH ROSIDAH
TK BIRU PETUGAS DIDAH ROSIDAH
SMA/SMK KUNING PETUGAS WATIS SETIAWAN
PENGAWAS BIRU PETUGAS WATIS SETIAWAN
 PENYERAHAN BUKTI FISIK KEAKTIFAN GPAI LAMA SEMESTER 2
TAHUN PELAJARAN 2022-2023
UNTUK PENCAIRAN TPG PERIODE JANUARI SD JUNI 2023

1 BAGI GURU SD PRINT OUT GURU MAPEL PAI DARI LINK AKUN GTK PER TANGGAL 29 MARET 2023
2 BERITA ACARA KONFIRMASI EMIS SEMESTER 2 TA 2022-2023
3 a) PRINT OUT JADWAL MENGAJAR DARI APLIKASI SIAGA
b) SKMT HARUS TANDA TANGAN BASAH (NILAI SKMT DI AMBIL DARI PKG TAHUN 2022)
c) ANALISA KELAYAKAN
d) BAGI GPAI : SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR, LAMPIRAN SK DAN JADWAL MANUAL DARI
SEKOLAH, SK TUGAS TAMBAHAN JIKA ADA
e) BAGI KEPALA SEKOLAH : SK KEPALA SEKOLAH DAN LAPORAN MANAGERIAL SERTA PROGRAM
PENGEMBANGAN PAI
f) LAPORAN KEPENGAWASAN UNTUK PENGAWAS
g) LAPORAN MANAGERIAL BAGI PENGAWAS
4 a. SKP TAHUN 2022 BAGI PNS DAN P3K
b. PKG TAHUN 2022 UNTUK SEMUA GPAI
c. PPKS TAHUN 2022 UNTUK SEMUA KEPALA SEKOLAH
d. PKP TAHUN 2022 UNTUK PENGAWAS
5 a. DAFTAR GAJI , SK KNP / KGB TERAKHIR
b. SK TERKAHIR 2022 – 2023 BAGI NON PNS REGULER WAJIB LEGALISIR BASAH
TERBARU
6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK FORMAT ADA DI LAMPIRAN
(TIDAK BOLEH TULIS TANGAN)
7 ABSENSI DARI UNDUHAN APLIKASI SIAGA HARUS DI UPLOAD TERLEBIH DAHULU DI
APLIKASI SIAGA DAN LAPORAN KINERJA JANUARI s.d FEBRUARI 2023
8 SURAT KETERANGAN AKTIF DARI BANK / FOTO COPY REKENING DI LEGALISIR
BANK WAJIB YANG TERBARU 2023
9 SURAT DISPENSASI BAGI GURU KURANG RATIO MURID SEBAGAIMANA FORMAT
TERLAMPIR
10 KUITANSI ZAKAT NOVEMBER SD DESEMBER 2022

PENYERAHAN DILAKSANAKAN DARI TANGGAL 3 SD 5 APRIL 2023

BERKAS DIMASUKAN KE DALAM MAP SNEL HEKTER PLASTIK
SD / SDLB MERAH PETUGAS YANA MULYANA
SMP HIJAU PETUGAS DIDAH ROSIDAH
TK BIRU PETUGAS DIDAH ROSIDAH
SMA/SMK KUNING PETUGAS WATIS SETIAWAN
PENGAWAS BIRU PETUGAS WATIS SETIAWAN

CONTOH BERITA ACARA EMIS PAI SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2022-2023 DAN
WAJIB YANG SUDAH DI TANDA TANGAN KEPALA SEKOLAH & PENGAWAS PAI
CONTOH LAMPIRAN ABSEN YANG BENAR / SUDAH LOLOS
VERVAL KABUPATEN
 CONTOH LAMPIRAN SKMT YANG SUDAH BENAR / LOLOS
VERVAL KABUPATEN

CONTOH BUKTI KELAYAKAN DAN SKMT SUDAH OK (“tertulis layak dan

ajukan ulang verval”) kalau sudah di verval jangan di klik lagi
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK GURU
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
NUPTK :
Tempat Tugas :
Kabupaten :

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Saya adalah Guru Pendidikan Agama Islam yang masih aktif melaksanakan tugas
2. Saya sudah membaca dan memahami ketentuan penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 177 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis
Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas Pendidikan Agama Islam.
3. Saya mengajar pada rombongan belajar (rombel) yang memiliki ratio 1:15
4. Dokumen hardcopy verifikasi dan validasi yang saya sampaikan adalah benar dan sah
5. Jika di kemudian hari ternyata dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan sah maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang ditetapkan
Demikian pernyataan ini di buat untuk menjadi dasar hukum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan

10000

Kepala Sekolah Nama GPAI

NIP. Nip.
 SURAT PERNYATAAN TANGUNGJAWAB MUTLAK GURU
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
NUPTK :
Tempat Tugas :
Kabupaten :

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Saya adalah Guru Pendidikan Agama Islam yang masih aktif melaksanakan tugas
2. Saya sudah membaca dan memahami ketentuan penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 177 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis
Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas Pendidikan Agama Islam.
3. Saya mengajar pada rombongan belajar (rombel) yang memiliki ratio kurang dari 1:15 tetapi
memperoleh Dispensasi dari kementerian Agama Kabupaten Cianjur sebagaimana surat terlampir.
4. Dokumen hardcopy verifikasi dan validasi yang saya sampaikan adalah benar dan sah
5. Jika di kemudian hari ternyata dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan sah maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang ditetapkan
Demikian pernyataan ini di buat untuk menjadi dasar hukum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan

10000

Kepala Sekolah Nama GPAI

NIP. Nip.
**** bagi yang menggunakan dispensasi
 SURAT PERNYATAAN TANGUNGJAWAB MUTLAK PENGAWAS
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
NUPTK :
Tempat Tugas :
Kabupaten :

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Saya adalah Pengawas Pendidikan Agama Islam yang masih aktif melaksanakan tugas
2. Saya sudah membaca dan memahami ketentuan penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 177 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis
Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas Pendidikan Agama Islam.
3. Saya membina 20 Guru Pendidikan Agama Islam setara dengan 37,5 JTM
4. Dokumen hardcopy verifikasi dan validasi yang saya sampaikan adalah benar dan sah
5. Jika di kemudian hari ternyata dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan sah maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang ditetapkan
Demikian pernyataan ini di buat untuk menjadi dasar hukum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan

10000

Kasi PAIS Nama pengawas pai

NIP. Nip.
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK KEHADIRAN
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas :
Kabupaten :
Semester / Tahun Ajaran : 2 / 2022-2023
Bulan : Januari sd Juni 2023

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Bahwa saya benar datang dan pulang tepat waktu serta berada di tempat tugas sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan.
2. Apabila Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang saya tandatangani tidak benar dan sah
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
ditetapkan

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pengawas
10000

Nama Nama ybs

NIP. NIP
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK KEHADIRAN
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Tempat Tugas :
Kabupaten :
Semester / Tahun Ajaran : 2 / 2022-2023
Bulan : Januari sd Juni 2023

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Bahwa saya benar datang dan pulang tepat waktu serta berada di tempat tugas sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan.
2. Apabila Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang saya tandatangani tidak benar dan sah
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
ditetapkan

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan

10000

Kepala Sekolah Nama gpai

NIP NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK KEHADIRAN
Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam pada Sekolah
Tempat Tugas :
Kabupaten : Cianjur
Semester : 2
Bulan : Januari sd Juni 2022

Menyatakan dengan ini sebenarnya :

1. Bahwa saya benar datang dan pulang tepat waktu serta berada di tempat tugas sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan.
2. Apabila Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang saya tandatangani tidak benar dan sah
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
ditetapkan

Cianjur, 5 April 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kasi PAIS
10000

H. Yudi Affipul Hidayat, S.Ag. M.Si Nama pengawas

NIP. 196506211993031005 NIP
 LAPORAN KINERJA BULANAN GPAI
BULAN : 2023
NO HARI/TANGGAL URAIAN TUGAS VOLUME BUKTI FISIK

Cianjur, tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Yang membuat Laporan
Kepala Sekolah

Nama Jelas Nama GPAI

NIP NIP
 LAPORAN KINERJA BULANAN KEPALA SEKOLAH
BULAN : 2023
NO HARI/TANGGAL URAIAN TUGAS VOLUME BUKTI FISIK

Cianjur, tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Yang membuat Laporan
Pengawas

Nama pengawas Nama kepala sekolah

NIP NIP
 LAPORAN KINERJA BULANAN PENGAWAS
BULAN : 2023
NO HARI/TANGGAL URAIAN TUGAS VOLUME BUKTI FISIK

Cianjur, tanggal, bulan, tahun

Mengetahui Yang membuat Laporan
Kasi PAIS

H. Yudi Affipul Hidayat, S.Ag. M.Si Nama pengawas

NIP. 196506211993031005 NIP
Untuk Dispensasi

KOP KELURAHAN
Nomor : Nomor desa/kelurahan
Perihal : Keterangan Geografis

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur
Cq Seksi Pendidikan Agama Islam
di
Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan ..................................

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa Sekolah .......................... tempat mengajar Bapak/Ibu ................dengan alamat
sekolah di Kp............................ RT ....... RW ................ Desa ................... Kec..................... Kab....................
adalah benar bagian dari kelurahan .................. kecamatan ........................ yang tertletak di ..............
LS, ................. LU .................... BT................... BB dengan jumlah penduduk sebanyak .................. sehingga
jumlah siswa yang sekolah ke sekolah dasar kurang dan atau sekolah berdekatan / berjauhan dengan madrasah
ibtidaiyah. (pilih salah satu)

Demikian surat keterangan geografis ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 2023
Kepala Desa

……………………
 KOP SEKOLAH (UNTUK DISPENSASI)
Nomor : nomor sekolah
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur
Cq Seksi Pendidikan Agama Islam
di
Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah TK/SD/SMP/SMA/SMK……………

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIP / NUPTK :
Pangkat Golongan :
Jabatan :

Adalah benar Guru Pendidikan Agama Islam pada TK/SD/SMP/SMA/SMK…………… mengajukan

Dispensasi kelayakan untuk pencairan Tunjangan Profesi Guru Semester 2 Tahun Ajaran 2022/2023 periode
Januari sd Juni 2023 dengan alasan (kekurangan jumlah murid dikarenaknan ……………./ memasuki masa
pension / mengajar di SLB)
Demikian surat dispensasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 2023
Kepala Sekolah

……………………
NIP.