SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini, menyatakan bahwa saya:
1. Selama Pendidikan atau kuliah tidak melalaikan tugas kedinasan dan jadwal
pendidikan/ kuliah dilakukan diluar jam kantor;
2. Menanggung sendiri biaya yang dikeluarkan;
3. Menyampaikan laporan perkembangan studi setiap semesteran dan setelah
menyelesaikan pendidikan atau kuliah atau apabila berhenti pendidikan/kuliah
sebelum selesai;
4. Setelah menyelesaikan kuliah dan memperoleh ijazah tidak akan menuntut jabatan
berdasarkan ijazah;
5. Tidak akan menyalagunakan kedudukan sebagai pegawai Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional dalam hubungannya dengan kewajiban sebagai
mahasiswa Strata Satu Program Studi Ilmu Komunikasi Universitas ;
6. Bersedia menerima sanksi apabila menyalahi setiap pernyataan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Jambi

Materai 6000
Nama Terang Nama Terang
NIP. ........................... NIP........................................