Surat Permohonan Peninjauan Ulang UKT

Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KASWONDO
Tempat, Tanggal lahir : Lamongan, 25 Mei 1973
Alamat : Desa Lohgung, RT 006/RW 002, Brondong, Lamongan
No. HP/Telpon : 085334873120
Merupakan orang tua/wali dari:
Nama : FITRI NUR AIDA ARSY KHOIRIYAH
No Peserta CBT : 2106120267
Prodi : Teknik Fisika

Bermaksud untuk mengajukan permohonan peninjauan ulang UKT dari golongan IV dengan
nominal sebesar Rp.5.600.000 , ke golongan III dengan nominal sebesar Rp.3.500.000
dikarenakan masih keberatan dilihat dari pendapatan saya.

Menyikapi permohonan ini, saya menyatakan bahwa semua data dan pernyataan saya dapat
dipertanggungjawabkan dan siap menerima konsekuensi apabila terbukti salah. Apabila
dikemudian hari terdapat perubahan maka saya siap melakukan pembaharuan data.

Demikianlah surat permohonan ini, besar harapan saya atas terkabulnya permohonan
peninjauan ulang UKT.

(Lamongan, 16 Juli 2021)

Orang tua/Wali

( )
 Narasi

Nama saya Fitri Nur Aida Arsy Khoiriyah. Saya berasal dari Lamongan, Jawa Timur.
Saya merupakan anak kedua dari empat bersaudara dan saat ini sedang bersiap memasuki
tahun ajaran baru perkuliahan di S1 Fakultas Teknik, jurusan Teknik Fisika, UGM.

Alasan saya ingin mengajukan permohonan penyesuaian UKT karena penghasilan

orang tua saya lebih kecil dari UKT yang saya terima dan pengeluaran yang tidak sebanding
dengan penghasilan orang tua. Ayah saya bekerja sebagai wiraswasta di bidang perdagangan
dengan total penghasilan sebesar Rp 3.500.000 per bulan. Sedangkan ibu saya tidak bekerja.
Saya memiliki satu kakak perempuan yang saat ini sedang berkuliah di IAINU Tuban dengan
biaya perkuliahan Rp 1.950.000 per semester. Sedangkan kedua adik saya masih berada
ditingkat Sekolah Dasar. Adik pertama saya bersekolah di SDN Karangagung dan adik kedua
saya bersekolah di SDIT Madinatul Quran dengan total biaya sekolah keduanya kurang lebih
Rp 2.000.000. Biaya hidup sehari-hari yang harus dikeluarkan keluarga saya yaitu sekitar Rp
2.000.000 per bulan, ditambah dengan pembelian token listrik selama sebulan dengan total
kurang lebih Rp 300.000 untuk per bulannya. Ayah saya juga harus memberi upah harian
kepada seorang karyawan. Besar upah yang diberikan tidak menentu karena pemberian upah
dilakukan dengan menghitung banyaknya jumlah LPG 3 kg dan air galon isi ulang yang telah
diantarkan, dan perhitungan upah dihitung per tabung LPG ataupun per galon air isi ulang.

Harapan saya dengan adanya keringanan dalam UKT, saya yakin dapat meringankan
beban orang tua untuk membiayai Pendidikan anak-anaknya. Saya berharap dapat
menjalankan masa perkuliahan dan menyelesaikan studi di UGM dengan baik tanpa memberi
beban lebih kepada orang tua.

Tanda Tangan Mahasiswa

( )