Lampiran SK Poli Gigi

.
STANDAR PELAYANAN
Nama Unit Pelayanan : Pendaftaran dan Administrasi ( LOKET ) Jenis Pelayanan : Pelayanan
Pendaftaran Pasien Pelayanan Administrasi Pasien
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum SK Menkes No. 128/MENKES/SK/II/2004 Perbup Batang No. 59 tahun 2008
Perda Kab. Batang No. 14 tahun 2010
2 Persyaratan 1. Pendaftaran dilaksanakan pada jam buka loket yaitu : Senin – Kamis 07.15 – 12.30
Jumat 07.15 – 10.30 Sabtu 07.15 - 12.00 2. Bagi pasien yang sudah pernah
berobat menunjukkan kartu berobat bagi pasien umum 3. Membawa kartu jamkesmas, jamkesda,
askes bagi yang memiliki 4. Membawa Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM ) bagi pasien tidak
mampu yang tidak memiliki Kartu Jamkesda maupun kartu Jamkesmas 5. Menunjukkan kartu
identitas diri bagi pasien baru , pemohon Surat Keterangan Sehat, pemohon pemeriksaan kesehatan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG UPTD PUSKESMAS GRINGSING II Jl.Raya Surodadi Kec.
Gringsing Kab. Batang 51281 Telp. ( 0294 ) 3645893 Email : puskesmas_gringsing2@yahoo.co.id
calon Jamaah Haji 6. Membayar biaya restribusi / administrasi sesuai dengan PERDA 3 Sistem,
Mekanisme, Prosedur 1. Pasien mengambil nomor urut antrian yang tersedia 2. Petugas memanggil
pasien sesuai dengan nomor urut 3. Petugas melakukan pendaftaran dengan memasukkan identitas
pasien dan pelayanan yang dituju 4. Bagi pasien baru , petugas mencetak kartu berobat dan
diserahkan kepada pasien 5. Bagi pasien umum membayar biaya karcis pendaftaran 6. Petugas
mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu tempat pelayanan yang dituju
Pelayanan Administrasi : 1. Pelanggan menyerahkan surat maupun dokumen lain yang

membutuhkan tanda tangan dan legalisir Dokter Puskesmas 2. Petugas menyerahkan dokumen
kepada dokter untuk ditandatangani 3. Petugas menyerahkan dokumen yang telah ditandatangani
kepada pelanggan 4. Pelayanan pembayaran administrasi / retribusi dilakukan di loket sesuai
dengan PERDA
4 Waktu Penyelesaian 3 menit
5 Biaya Pasien Umum Rp. 5.000 Peserta Jamkesmas, Jamkesda, ASKES, SKTM GRATIS 6 Produk
Pelayanan Kartu berobat 7 Sarana , Prasarana / Fasilitas Meja Kursi Komputer Printer Alat
Tulis Kantor Pengeras Suara Papan Informasi / Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana
Tenaga Administrasi 9 Pengawasan Internal Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala
oleh Dinas Kesehatan Kab. Batang 10 Penanganan Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat
disampaikan secara langsung , sms , ataupun kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang
diterima dicatat dalam buku keluhan pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala
Puskesmas dan untuk ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut dan rencana perbaikan diinformasikan
kepada pelanggan melalui Papan Umpan Balik 11 Jumlah Pelaksana Tenaga Administrasi 2 orang 12
Jaminan Pelayanan Pelaksana, Tempat Pendaftaran yang representatif, Prosedur Pendaftaran 13
Jaminan Keamanan Dokumen pasien bersifat Rahasia, akuntabel , transparan 14 Evaluasi Kinerja
Pelaksana Uji Kepatuhan, Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : KLINIK UMUM ( BP UMUM ) Jenis Pelayanan : Pemeriksaan Kesehatan ,
Pengobatan, Konsultasi Kesehatan , pelayanan Rujukan NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum SK Menkes No. 128/MENKES/SK/II/2004 Perbup Batang No. 59 tahun 2008
2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Data pasien dan rekam medis pasien telah masuk
dalam daftar pelayanan BP Umum 3. Data identitas pasien sesuai 4. Pasien yang memerlukan
pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan rujukan menandatangani Informed Consent
(Pernyataan Persetujuan ) 3 Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai
dengan daftar urut pasien 2. Petugas mencocokkan identitas pasien 3. Petugas melakukan
anamnesis 4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik secara legeartis 5. Melakukan rujukan laborat
bila diperlukan untuk menunjang diagnosis dengan persetujuan pasien 6. Petugas menegakkan
diagnosis 7. Petugas memberikan terapi / pengobatan berdasarkan diagnosis
8. Melakukan informed consent pada pasien yang membutuhkan tindakan medis 9. Melakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan dengan persetujuan pasien 10.
Petugas membuat surat keterangan berdasarkan hasil pemeriksaan bagi pemohon surat keterangan
dokter 11. Pasien dipersilahkan menuju apotik bila mendapat obat atau menuju loket untuk
pelayanan administrasi 4 Waktu Penyelesaian 10 – 20 menit 5 Biaya KIR Umum : Rp. 9.000 KIR
Capeng : Rp. 15.000 KIR CalHaj : Rp. 25.000 Visum et Repertum : Rp. 50.000 6 Produk
Pelayanan Jasa Pemeriksaan dan Konsultasi Surat Informed Consent Obat Surat Rujukan
Surat Keterangan Sehat Surat Keterangan Sakit Surat Visum 7 Sarana , Prasarana / Fasilitas
Tempat tidur periksa Alat kesehatan : stetoskop, tensimeter, termometer Kartu ishihara Kartu
snellen Senter Timbangan badan Pengukur Tinggi Badan
Meja Kursi Komputer Alat Tulis Kantor Pengeras Suara Wastafel Papan Informasi /
Media Informasi Mobil Pusling 8 Kompetensi Pelaksana Dokter, Perawat 9 Pengawasan Internal
Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas Kesehatan Kab. Batang 10
Penanganan Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan secara langsung , sms , ataupun
kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang diterima dicatat dalam buku keluhan pelanggan
oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan unit terkait untuk ditindaklanjuti
Hasil tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui Papan Umpan Balik yang ada di Ruang
Tunggu Pasien. 11 Jumlah Pelaksana Dokter : 1 orang Perawat : 1 – 2 orang 12 Jaminan
Pelayanan Pelaksana, Ruang periksa yang memenuhi syarat, Alat Kesehatan yang memadai,
Prosedur Pelayanan 13 Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis Resiko, Pengobatan
Rasional, Profesional, Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien , Kalibrasi Alat berkala 14 Evaluasi
Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan, Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : KLINIK GIGI MULUT Jenis Pelayanan : Pemeriksaan Kesehatan ,
Pengobatan, Konsultasi Kesehatan , pelayanan Rujukan NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum SK Menkes No. 128 /MENKES/SK/II/2004 Perbup Batang No. 59 tahun 2008
Perda Kab. Batang No. 14 tahun 2010 2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Data pasien
telah masuk dalam daftar pelayanan Poli Gigi Mulut 3. Data identitas pasien sesuai 4. Pasien yang
memerlukan rujukan atau tindakan lanjutan menandatangani informed consent 3 Sistem,
Mekanisme, Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan daftar urut pasien 2. Petugas
mencocokkan identitas pasien 3. Petugas melakukan anamnesis 4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas menegakkan diagnosis 6. Petugas memberikan terapi / pengobatan berdasarkan
diagnosis 7. Melakukan informed consent pada pasien yang membutuhkan tindakan medis 8.
Melakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan dengan persetujuan pasien
9. Pasien dipersilahkan menuju apotik bila
mendapat obat dan menuju loket untuk pelayanan administrasi
4 Waktu Penyelesaian 10 – 20 menit 5 Biaya Tindakan Pelayanan Gigi Pembersihan karang gigi per
rahang Rp. 20.000 Tumpatan gigi sementara Rp. 15.000 Tumpatan gigi permanen Rp. 25.000
Pencabutan gigi sulung dengan topical anestesi Rp. 15.000 Pencabutan gigi sulung dengan injeksi
Rp. 25.000 Pencabutan gigi tetap Rp. 20.000 6 Produk Pelayanan Jasa Pemeriksaan dan
Konsultasi Tindakan Obat Surat Rujukan 7 Sarana , Prasarana / Fasilitas Dental unit lengkap
Alat kesehatan : stetoskop, tensimeter Dental set Obat- obatan terkait gigi , bahan habis pakai
Sterilisator Meja Kursi Komputer Alat Tulis Kantor Wastafel Pengeras Suara Papan
Informasi / Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana Perawat Gigi 9 Pengawasan Internal Setiap
bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas Kesehatan Kab. Batang 10 Penanganan
Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan secara
langsung , sms , ataupun kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang diterima dicatat dalam
buku keluhan pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan unit
terkait untuk ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui Papan
Umpan Balik yang ada di Ruang Tunggu Pasien. 11 Jumlah Pelaksana Perawat Gigi : 1 orang 12
Jaminan Pelayanan Pelaksana, Ruang periksa yang memenuhi syarat, Prosedur Pelayanan 13
Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis Resiko, Pengobatan Rasional, Profesional,
Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien , informed consent 14 Evaluasi Kinerja Pelaksana Uji
Kepatuhan Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : KLINIK KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) Jenis Pelayanan : Pemeriksaan
Kesehatan , Pengobatan, Konsultasi Kesehatan , pelayanan Rujukan NO KOMPONEN URAIAN
2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Data pasien telah masuk dalam daftar pelayanan Poli
KIA 3. Membawa buku KIA bagi ibu hamil dan buku KMS bagi bayi dan balita 4. Data identitas pasien
sesuai 5. Pasien yang memerlukan rujukan atau tindakan lanjutan menandatangani informed
consent
3 Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan daftar urut pasien 2.
Petugas mencocokkan identitas pasien 3. Petugas melakukan anamnesis 4. Petugas melakukan
pemeriksaan fisik secara legeartis 5. Petugas menegakkan diagnosis 6. Memberikan pelayanan
imunisasi bagi bayi balita yang memerlukan 7. Memberikan imunisasi TT bagi ibu hamil
yang memerlukan 8. Melakukan pemeriksaan Hb dan Golongan darah bagi ibu hamil yang belum
pernah diperiksa 9. Melakukan pemeriksaan penunjang bagi ibu hamil resiko ( proteinuri ) 10.
Petugas memberikan terapi / pengobatan berdasarkan diagnosis 11. Melakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan dengan persetujuan pasien 12. Pasien dipersilahkan
menuju apotik bila mendapat obat dan menuju loket untuk pelayanan administrasi
4 Waktu Penyelesaian 10 menit 5 Biaya - Test kehamilan : Rp. 10.000 - Golongan darah : Rp.
6.000 - Pemeriksaan Hb : Rp. 10.000 6 Produk Pelayanan Jasa Pemeriksaan dan Konsultasi
Pelayanan Imunisasi Obat Buku KIA Kartu KMS Surat Rujukan 7 Sarana , Prasarana /
Fasilitas Tempat tidur periksa Alat kesehatan : stetoskop, tensimeter, termometer, Dopler,
Stetoskop Laenec Senter Timbangan badan Timbangan bayi Pengukur Tinggi Badan
Meteran Meja Kursi Komputer Alat Tulis Kantor Pengeras Suara Wastafel Papan
Informasi / Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana Dokter, Bidan 9 Pengawasan Internal Setiap
bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas Kesehatan Kab. Batang 10 Penanganan
Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan secara langsung , sms , ataupun kotak saran
yang tersedia Semua pengaduan yang diterima dicatat dalam buku keluhan pelanggan oleh Ka
Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan unit terkait untuk ditindaklanjuti Hasil
tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui Papan Umpan Balik yang ada di Ruang
Tunggu Pasien. 11 Jumlah Pelaksana Dokter : 1 orang ( sebagai konsulen ) Bidan : 1 orang 12
Jaminan Pelayanan Pelaksana, Ruang periksa yang memenuhi syarat, Prosedur Pelayanan 13
Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis Resiko, Pengobatan Rasional, Profesional,
Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien , Informed Consent , Kalibrasi Alat berkala 14 Evaluasi
Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : KLINIK KELUARGA BERENCANA ( KB ) Jenis Pelayanan : Pemeriksaan

Kesehatan terkait kontrasepsi , pengobatan, konsultasi , pelayanan kontrasepsi, pelayanan rujukan
NO KOMPONEN URAIAN
2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Data pasien pasien telah masuk dalam daftar
pelayanan Poli KB 3. Membawa kartu KB bagi akseptor aktif 4. Data identitas pasien sesuai 5.
Pelayanan KB diberikan setelah KIE 3 Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Petugas memanggil pasien
sesuai dengan daftar urut pasien 2. Petugas mencocokkan identitas pasien 3. Petugas melakukan
anamnesis 4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik 5. Petugas menegakkan diagnosis 6. Bagi
akseptor KB baru , dilakukan KIE terkait metode kontrasepsi 7. Memberikan pelayanan kontrasepsi
sesuai dengan pilihan pasien 8. Petugas memberikan pengobatan bila diperlukan
9. Melakukan rujukan ke sarana kesehatan lain bila diperlukan dengan persetujuan pasien 10. Pasien
dipersilahkan menuju apotik bila mendapat obat dan menuju loket untuk pelayanan administrasi 4
Waktu Penyelesaian Pemasangan IUD : 10 menit Suntik : 5 menit Pemasangan dan
pelepasan susuk : 20 menit 5 Biaya Pemasangan IUD : Rp. 15.000 Pemasangan Implan : Rp.
15.000 Pelepasan IUD : Rp. 15.000 Pencabutan Implan : Rp. 20.000 6 Produk Pelayanan
Jasa Pemeriksaan dan Konsultasi Pelayanan Kontrasepsi : Pil KB, KB Suntik, IUD dan Implan
Obat Surat Rujukan 7 Sarana , Prasarana / Fasilitas Bed Ginekologi Alat kesehatan :
stetoskop, tensimeter, Ginekologi set Alat dan Obat Kontrasepsi Timbangan badan Sterilisator
Meja Kursi Komputer Alat Tulis Kantor Pengeras Suara Wastafel Papan Informasi /
Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana Dokter, Bidan
9 Pengawasan Internal Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas Kesehatan
Kab. Batang 10 Penanganan Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan secara langsung
, sms , ataupun kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang diterima dicatat dalam buku
keluhan pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan unit terkait
untuk ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui Papan Umpan
Balik yang ada di Ruang Tunggu Pasien. 11 Jumlah Pelaksana Dokter : 1 orang ( sebagai konsulen )
Bidan : 1 orang 12 Jaminan Pelayanan Pelaksana, Ruang periksa yang memenuhi syarat, Alat
kesehatan yang memadai , Prosedur Pelayanan 13 Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis
Resiko, Pengobatan Rasional, Profesional, Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien , Informed
Consent 14 Evaluasi Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan Survey Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : UNIT GAWAT DARURAT ( UGD ) DAN TINDAKAN Jenis Pelayanan :
Pelayanan Tindakan Gawat Darurat, Pelayanan Tindakan Medis , Pelayanan Rujukan
NO KOMPONEN URAIAN
2 Persyaratan 1. Pasien terdaftar di loket 2. Data pasien telah masuk dalam daftar pelayanan
Ruang UGD dan Tindakan 3. Data identitas pasien sesuai 4. Informed consent , kecuali pada kasus
gawat darurat yang memerlukan tindakan life saving 3 Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Pada kasus
gawat darurat petugas melakukan tindakan life saving dengan memeriksa ABCD ( Airway, Breathing,
Circulation, Disability ) 2. Melakukan tindakan penanganan yang berkaitan dengan masalah ABCD 3.
Pada pasien yang memerlukan rujukan, rujukan dilakukan setelah dilakukan stabilisasi pasien atau
tindakan life saving 4. Pada kasus tidak gawat darurat yang
memerlukan tindakan medis , dilakukan informed consent terlebih dahulu 5. Pasien / keluarga
pasien menandatangani blangko informed consent 6. Melakukan tindakan medis bila pasien /
keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan 7. Petugas memberikan pengobatan bila
diperlukan 8. Melakukan rujukan ke sarana kesehatan lain bila diperlukan 9. Pasien dipersilahkan
menuju apotik bila mendapat obat dan menuju loket untuk pelayanan administrasi 4 Waktu
Penyelesaian 30 menit Pada tindakan operasi kecil ( pengambilan tumor bawah kulit ) : 45 – 60
menit 5 Biaya A. Pertolongan pertama pada kecelakaan Jahit luka : 1 – 5 jahitan Rp. 15.000 (
selebihnya Rp. 3000 / jahitan ) Pemasangan bidai Rp. 20.000 Pelepasan bidai Rp. 10.000 B.
Tindakan medik ringan Tindik daun telinga 9 per lubang tindik ) Rp. 10.000 Incisi Rp. 10.000
Pengambilan corpus alienum Rp. 10.000 Pelepasan jahitan Rp. 5.000 Pemasangan /
pelepasan cateter
(tidak termasuk alat ) Rp. 10.000 Pemasangan infus Rp. 7.500 Penggantian verban / balut Rp.
5.000 C. Tindakan medik sedang Pengambilan benjolan ( tumor) bawah kulit Rp. 75.000
Ekstirpasi Kuku Rp. 30.000 6 Produk Pelayanan Tindakan penanganan Gawat Darurat Tindakan
medis ringan ( Bedah Minor) atau operasi kecil Obat Transportasi rujukan Surat Rujukan 7
Sarana , Prasarana / Fasilitas Tempat Tidur Periksa Alat kesehatan : stetoskop, tensimeter,
Bedah Minor set, Lampu Operasi Tiang Infus Tabung Oksigen Infus Set Benang dan jarum
jahit Spuit Obat dan bahan habis pakai Sterilisator Meja Kursi Alat Tulis Kantor
Wastafel Papan Informasi / Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana Dokter, Perawat 9
Pengawasan Internal Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas Kesehatan Kab.
Batang
10 Penanganan Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan secara langsung , sms ,
ataupun kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang diterima dicatat dalam buku keluhan
pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan unit terkait untuk
ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui Papan Umpan Balik
yang ada di Ruang Tunggu Pasien. 11 Jumlah Pelaksana Dokter : 1 orang Perawat : 1 – 2 orang 12
Jaminan Pelayanan Pelaksana, Ruang periksa yang memenuhi syarat, Alat Kesehatan yang memadai,
Prosedur Pelayanan 13 Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis Resiko, Pengobatan
Rasional, Profesional, Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien , Informed Consent 14 Evaluasi
Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : LABORATORIUM Jenis Pelayanan : Pelayanan Laboratorium Sederhana

(Hb, Golongan Darah, Proteinuri, Glukosa Darah, BTA TB )
NO KOMPONEN URAIAN
2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Pasien membawa surat rujukan laboratorium dari
unit pelayanan lain ( KIA, KB, BP Umum ) 3. Data identitas pasien sesuai 4. Bagi pasien umum
membayar biaya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
3 Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Pasien membawa surat rujukan laboratorium dari unit pelayanan
yang merujuk 2. Petugas mencocokan identitas pasien 3. Bagi pasien umum, petugas
menginformasikan biaya pemeriksaan 4. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan surat rujukan 5. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan pada surat rujukan 6. Petugas
menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien untuk dibawa kembali ke
unit pelayanan yang merujuk 7. Pasien dipersilahkan membayar biaya pemeriksaan di loket / ruang
pendaftaran.
4 Waktu Penyelesaian 10 menit 5 Biaya - Pemeriksaan Hb ( Hemoglobin) Rp. 10.000 - Golongan

Darah Rp. 6.000 - Gula Darah Rp. 10.000 - Test Kehamilan Rp. 10.000 6 Produk Pelayanan
Hasil test laboratorium Hb, Golongan Darah, Glukosa Darah, Proteinuri Preparat BTA 7 Sarana ,
Prasarana / Fasilitas Gluko Test, Hb test, Gol Darah Test Protenuri test Object Glass Meja
Kursi Alat Tulis Kantor Papan Informasi / Media Informasi 8 Kompetensi Pelaksana Perawat ,
Bidan 9 Pengawasan Internal Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas . Secara berkala oleh Dinas
Kesehatan Kab. Batang 10 Penanganan Pengaduan Keluhan , kritik, saran dapat disampaikan
secara langsung , sms , ataupun kotak saran yang tersedia Semua pengaduan yang diterima
dicatat dalam buku keluhan pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
dan unit terkait untuk ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut diinformasikan kepada pelanggan melalui
Papan Umpan Balik yang ada di Ruang Tunggu Pasien.
11 Jumlah Pelaksana Perawat : 2 orang Bidan : 1 orang 12 Jaminan Pelayanan Pelaksana, Ruang
Laboratorium, Prosedur Pelayanan 13 Jaminan Keamanan Keselamatan Pasien, Analisis Resiko,
Profesional, Kompeten, Menjamin kerahasiaan pasien 14 Evaluasi Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan
Survei Kepuasan Pelanggan
Nama Unit Pelayanan : Pelayanan Rujukan Jenis Pelayanan : Transportasi Rujukan ( Sewa Mobil
Pusling)
NO KOMPONEN URAIAN
Perda Kab. Batang No. 14 tahun 2010 2 Persyaratan 1. Pasien mendaftar di loket 2. Membawa surat
keterangan dari RS tentang diagnosis pasien bila pasien sudah berada di RS. 3. Menandatangani
Informed Consent 4. Bagi pasien umum yang menggunakan pusling mengetahui biaya rujukan 3
Sistem, Mekanisme, Prosedur 1. Pasien yang akan di rujuk harus distabilisasi terlebih dahulu, sudah
dilakukan tindakan pertolongan pertama 2. Petugas ( perawat / bidan ) mendampingi proses
rujukan untuk memantau, mengawasi kondisi pasien 3. Petugas yang mendampingi membawa surat
perintah tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) untuk ditandatangani RS rujukan 4.
Setelah pasien diterima oleh tempat rujukan, petugas pulang. 4 Waktu Penyelesaian Persiapan
Proses Rujukan : 10 menit 5 Biaya Jarak s/d 10 km Rp . 50.000 Jarak > 10 km
Rp. 5.000 / km (menyesuaikan harga premium yang berlaku ) 6 Produk Pelayanan Pelayanan Sewa
Mobil Pusling 7 Sarana , Prasarana / Fasilitas Mobil Pusling dan kelengkapannya Surat Perintah
Tugas
Surat Perjalanan Dinas Surat Rujukan 8 Kompetensi Pelaksana Sopir, Perawat , Bidan 9
Pengawasan Internal Setiap bulan oleh Kepala Puskesmas 10 Penanganan Pengaduan Keluhan ,
kritik, saran dapat disampaikan secara langsung , sms , ataupun kotak saran yang tersedia Semua
pengaduan yang diterima dicatat dalam buku keluhan pelanggan oleh Ka Subag TU dan disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan unit terkait untuk ditindaklanjuti Hasil tindak lanjut diinformasikan
kepada pelanggan melalui Papan Umpan Balik yang ada di Ruang Tunggu Pasien. 11 Jumlah
Pelaksana Sopir : 1 orang Bidan / Perawat : 1 – 2 orang 12 Jaminan Pelayanan Pelaksana, Mobil
Pusling dan kelengkapannya, Prosedur Rujukan 13 Jaminan Keamanan Perawatan Mobil Pusling
berkala 14 Evaluasi Kinerja Pelaksana Uji Kepatuhan Survei Kepuasan Pelanggan

Lampiran SK Poli Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran SK Poli Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

Pelayanan Administrasi : 1. Pelanggan menyerahkan surat maupun dokumen lain yang

4 Waktu Penyelesaian 3 menit

mendapat obat dan menuju loket untuk pelayanan administrasi

Nama Unit Pelayanan : KLINIK KELUARGA BERENCANA ( KB ) Jenis Pelayanan : Pemeriksaan

Nama Unit Pelayanan : LABORATORIUM Jenis Pelayanan : Pelayanan Laboratorium Sederhana

4 Waktu Penyelesaian 10 menit 5 Biaya - Pemeriksaan Hb ( Hemoglobin) Rp. 10.000 - Golongan

Anda mungkin juga menyukai