SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir : 1986
NIPPPK : 1212005
Pangkat / Golongan : VII
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.
2. Tidak akan menuntut biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur.
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.
4. Tidak akan menuntut jabatan struktural maupun fungsional.
5. Pendidikan yang diikui tidak menganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dipergunakan sebagaimana mestinya.

03 september 2022
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000
 Bengalon, 03 september 2022

Hal : Permohonan Surat Izin Belajar Kepada Yth.

Bupati
Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten
Di-
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir : 30 Desember 1986
NIPPPK : 022212005
Pangkat/Golongan : VII
Jabatan : Perawat terampil
Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini
saya lampirkan sebagai berikut.

1. Rekomendasi dari pimpinan;

2. Surat Pernyataan Materai 10.000
3. Fotocopy Ijazah Terakhir + Transkip Nilai Dilegalisir;
4. Fotocopy SK 100%;
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
6. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir;
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Jadwal Kuliah;
8. Uraian Tugas;
9. Surat Keterangan Jabatan diperlukan dalam Instansi berdasarkan Anjab dan ABK.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya