TK DHARMA WANITA PERSATUAN BLIGO

JL. WIJAYA KUSUMA NO. 06 DESA BLIGO KECAMATAN

CANDI - SIDOARJO TERAKREDITASI B.
NPSN : 20563841 NSS : 002050203003

Sidoarjo, 5 Januari 2022

Nomor : …………………..
Lamp : 1 (satu ) lembar
Hal : Permohonan Bantuan Kesejahteraan Guru Swasta
( BKGS ) Tahun 2022

Kepada Yth,

Bapak Bupati Sidoarjo

Di Sidoarjo

Assalamu’alaikum War. Wab.

Sehubungan dengan adanya program bantuan kesejahteraan guru swasta ( BKGS ) di Kabupaten
Sidoarjo pada tahun anggaran 2022, maka dengan ini kami ;
Kepala TK : Dra. Alwiyah
Nama TK : TK DWP BLIGO
Alamat TK : Jl. Wijaya Kusuma No.06 Rt 10 Rw 04, Bligo, Sidoarjo
Mengajukan permohonan bantuan bagi:
: 3 guru x 12 bulan x Rp.400.000,-
Rp. 14..400.000
Bersama ini kami lampirkan pernyataan/pertanggungjawaban mutlak bermatrei.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Mengetahui :
Ketua Yayasan TK DWP BLIGO Kepala TK DWP BLIGO

(……………………………) ( …….……………………)

Keterangan :
a. *) Coret yang tidak perlu
b. Dibuat oleh Tim Pengelola BKGS Tingkat Sekolah/madrasah
c. Dibuat rangkap 3 (tiga) : dua berkas untuk Tim Pengelola BKGS
Tingkat Kabupaten dan arsip- sekolah/madrasah
 TK DHARMA WANITA PERSATUAN BLIGO
JL. WIJAYA KUSUMA NO. 06 DESA BLIGO KECAMATAN
CANDI - SIDOARJO TERAKREDITASI B.
NPSN : 20563841 NSS : 002050203003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Alwiyah

Jabatan : Kepala TK DWP BLIGO
Alamat Kantor : Jl. Wijaya Kusuma No.06 Rt 10 Rw 04, Bligo, Sidoarjo
No.Telp/HP : 089656879726

No NAMA GURU N.I.K NO.REKENING ALAMAT RUMAH

1 Endik, S.Pd 3515075205730002 0264774799 PERUM MCG G2/14

2 Khoirotul Masruroh, S.Pd 3515075609810001 0264760755 PERUM MCG L7/12
3 Izzatul Munfa’ati, S.Hum 3515075111980002 0264914647 Bligo RT 07 Rw 03
Dengan ini menyatakan bahwa para guru:
Saya usulkan mendapatkan Bantuan Kesejahteraan Guru Swasta (BKGS) adalah benar-benar :
1. Guru swasta/guru non ASN/PPPK yang mengajar di Sekolah swasta yang saya pimpin.
2. Tercatat dan atau terdaftar di kantor kementerian agama Kabupaten dan atau Dinas
Pendidikan & Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
3. Memiliki surat keputusan pengangkatan sebagai guru dari Yayasan / Lembaga /
Penyelenggara pendidikan
4. Memiliki kualifikasi akademik dan kompetensi sesuai ketentuan buku pedoman dan teknis
5. Tidak sedang menerima tunjangan profesi pendidik ( TPP )
6. Aktif mengajar pada tahun 2021
7. Bertanggung jawab atas validasi data calon penerima bantuan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan oleh pihak lain
serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan tersebut, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang dan
hukum yang berlaku.
Dibuat di : Sidoarjo
Tanggal : 5 Januari 2022
Yang membuat pernyataan,
Kepala TK DWP Bligo

Materai
Rp. 10.000,-