Lampiran-1 Format Surat Lamaran TPM

.2023

Yth.
Tim Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
P3-TGAI,Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor

di-
Tarakan

Berdasarkan pengumuman Seleksi Calon Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA kegiatan
P3-TGAI TA 2023,Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor,Nomor:1/PENG/Bws25/2023 tanggal 29
Maret 2023, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tgl lahir
Alamat
No.KTP
NPWP
No.HP (Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) TA 2023, Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kegiatan P3-TGAI TA 2023, Balai Wilayah Sungai Kalimantan V
Tanjung Selor dan tinggal di lokasi penugasan;
2.Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak merangkap di
kegiatan pendampingan lainnya;
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa kontrak;
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan dan lainnya;

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA 2023 di
Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor yang Bapak/Ibu pimpin, saya bermaksud mengajukan surat
lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya
melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Pas Foto ukuran 4x6= 1 lembar (background warna merah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi NPWP
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Legalisir Ijazah terakhir
6. Legalisir Transkrip
7. Bukti Domisili
8. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan
9. Pakta Integritas bermaterai
10.Surat Pernyataan bermaterai
11.Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis *)
12.Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)
Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi
dan data yang diberikan akan menadi tanggung jawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

Nama Lengkap

Keterangan:
*) Jika ada
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

I. Data Pribadi

1. Nama
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama :
5. Status Pernikahan :
6. Warga Negara :
7. Alamat KTP :
8. Alamat Sekarang

9. No.Telepon/HP (Whatsapp)
10.Email

II. Pendidikan Formal

Sekolah/Institusi/ Jenjang
Periode (Tahun) Universitas Jurusan Pendidikan

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

2023

Nama Lengkap
Lampiran-3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA 2023 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor, saya
bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Kalimantan Utara.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

....2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Nama Lengkap
Lampiran-4 Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan
P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor, dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1.Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme(KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik
KKN;
5.Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
kegiatan P3-TGAI 2023.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.

2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Nama Lengkap
Lampiran-5 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan
Alam at

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1.Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun Anggaran 2023
tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta;
2.Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi
pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada Kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran 2023;
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua proses
seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA 2023, dan apabila saya
diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai
Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya
bersedia berhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Nama Lengkap