9/7/2019 Admisi PMB UII

Hal: Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Rektor Universitas Islam Indonesia
di Yogyakarta

Assalamualaikum wr. wb.,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, mahasiswa baru Universitas Islam Indonesia (UII) tahun akademik 2019/2020,

NIU : 1902150028
Nama : RIKA PRILLYA MUSTAFIDA
No. UPCM : 1922140238
Nomor Induk Utama : 1902150028
Nomor mahasiswa : 19523054
Fakultas : TEKNOLOGI INDUSTRI
Program studi : Teknik Informatika
Alamat : JALAN DIPONEGORO
Nomor telepon : 082191158531

dengan ini mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa baru, karena diterima di perguruan tinggi lain (INSTITUT
TEKNOLOGI BANDUNG).

Bersama ini saya serahkan,

1. Kuintansi asli pembayaran SPP dan dana Catur Dharma angsuran 1 (registrasi)
2. Kartu mahasiswa
3. Jas almamater
4. Fotokopi buku tabungan

Setelah dipotong Rp 1.500.000., saya memohon pengembalian pembayaran SPP dan dana Catur Dharma dilakukan dengan
cara ditransfer ke rekening

atas nama : SHOFWATUNNIDA SEPTARINI

nomor rekening : 7128404966
bank : BANK SYARIAH MANDIRI
.
Jika diambilkan oleh orang lain, maka :
a. Membuat surat kuasa bermaterai
b. Melampirkan fotokopi KTP/identitas dan KK
c. Melampirkan fotokopi buku tabungan rekening yang dituju

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar dan saya bersedia menanggung segala konsekuensi
yang timbul akibat pengunduran diri ini sesuai dengan peraturan yang berlaku di UII.

Wassalamualaikum wr. wb.

Yogyakarta, 09 Juli 2019

Pemohon,

(Materai Rp 6.000)

RIKA PRILLYA MUSTAFIDA

https://admisi.uii.ac.id/index.php?i=undurdiri 1/1