WALIKOTA DUMAI

Dumai,31 Agustus 2022

KepadaYth:
Nomor 450/'ltt·I /Kesra Sdr. Pimpinan Perguruan
Sifat Pen ting Tinggi
Lamp 1 (satu) berkas di-
Perihal Pemberitahuan Beasiswa Umum Tempat
Bagi Mahasiswa Berprestasi
Asal Kota Dumai

SURATEDARAN

Dalam rangka wujud kepedulian Pemerintah di bidang

pendidikan dan sesuai dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun
2012 Tentang Pendidikan Tinggi dan peningkatan mutu
pendidikan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Sehubungan dengan hal tersebut, Pemerintah Kota Dumai

pada Tahun Anggaran 2022 melalui Bagian Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah menganggarkan pemberian bantuan
Beasiswa Bagi Mahasiswa Umum Berprestasi Asal Kota Dumai
yang mempunyai Prestasi Akademis dengan ketentuan dan
persyaratan sebagaimana terlampir pada Lampiran Surat Edaran
ini.

Demikianlah disampaikan, terima kasih..----

LIKOTA DUMAl,

H. PAISAL, SKM, MARS

Tembusan disampaikan kepadaYth :
1. Ketua DPRD Kota Dumai;
2. Sekretaris Daerah Kota Dumai;
3. Inspektur Inspektorat Kota Dumai;
4. Bappeda Kota Dumai;
5. Camat dan Lurah Se-Kota Dumai.
 LAMPIRAN : SURAT EDARAN WALIKOTA DUMAJ
NOMOR 450/111-VKESRA
TANGGAL 31- Agustus 2022

KETENTUAN DAN PERSYARATAN BEASISWA

BAGI MAHASISWA BERPRESTASI ASAL KOTA DUMA!
TAHUN ANGGARAN 2022

I. KETENTUAN
1. PRINSIP BEASISWA
a. Memberikan kontribusi positif kepada mahasiswa dan Mahasiswi
berprestasi asal Kota Dumai untuk meningkatkan pendidikannya.
b. Membantu meringankan beban orang tua/mahasiswa dalam rangka
memenuhi sebagian atau keseluruhan kebutuhan biaya yang
diperlukan selama perkuliahan seperti biaya buku dan/atau biaya
kuliah.
c. Beasiswa diberikan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dan jumlah
penerima bersifat terbatas dengan memperhitungkan kemampuan
keuangan daerah.
2. KRITERIA PENERIMA BEASISWA
Beasiswa diberikan kepada Mahasiswa dan Mahasiswi dengan kriteria:
a. Mahasiswa/ i penduduk Kota Dumai dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP).
b. Memenuhi persyaratan dan telah lulus seleksi sebagaimana pada
Lampiran Surat Edaran ini.
c. Mengikuti pendidikan di dalam wilayah Negara Republik Indonesia.
d. Mahasiswa/i Tidak sedang menerima Beasiswa lain.
3. KATEGORI BEASISWA
a. BEASISWA PENDIDIKAN diberikan kepada Mahasiswa/i yang tidak
sedang melakukan penelitian/tugas akhir, padajenjang pendidikan:
- Pendidikan Diploma Tiga (D3)
Pendidikan Strata Satu (Sl)

4. TEKNIS PENGAJUAN BEASISWA

a. Berkas perrnohonan dijilid dengan kertas jilid wama sbb :
- Jilid biru untuk Beasiswa pendidikan D3 jurusan eksakta / sains
- Jilid hijau untuk Beasiswa pendidikan D3 jurusan sosial / non
eksakta
- Jilid merah untuk Beasiswa pendidikan S1 jurusan eksakta /
sains
- Jilid kuning untuk Beasiswa pendidikan Sl jurusan sosial / non
eksakta

b. Berkas perrnohonan disampaikan langsung ke Bagian Umum

Sekretariat Daerah Kota Dumai, dengan alamat Kantor Walikota
Dumai Lt.II, JI. Tuanku Tambusai, Bagan Besar mulai tanggal 5
September s/d 23 September 2022 (hari danjam kerja).
c. Berkas permohonan akan diseleksi oleh Panitia Seleksi di Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah.
 d. Proses seleksi dilaksanakan dengan sistem rangking yaitu
permohonan disusun berdasarkan dari permohonan mahasiswa/i
yang mempunyai nilai !PK tertinggi dari perguruan tinggi yang
mempunyai nilai akreditas terbaik (akreditas institusi) dan
seterusnya hingga batas jumlah penerima yang dianggarkan (kuota).
e. Berkas permohonan beasiswa yang lulus seleksi dan masuk daJam
batas jumlah penerima yang dianggarkan (kuota) akan diumumkan
melalui website www.dumaikota.go.id

II. PERSYARATAN BEASISWA

BEASISWA PENDIDIKAN, melampirkan:

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Walikota Dumai (sesuai format
terlampir).
2. Surat Keternngan Aktif Kuliah dari Pimpinan Akademi/Perguruan
Tinggi (asli)
3. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Dumai
4. Foto copy KTP yang dilegaJisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kota Dumai
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (yang masih berlaku) yang dilegaJisir
oleh pihak yang berwenang
6. Kartu Hasil Studi (KHS) / Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir oleh
pihak berwenang, dengan Indeks Prestasi Kumulatif (!PK) serendah
rendahnya 3.40 untuk mahasiswa dengan program pendidikan /jurusan
eksakta / sains dan 3.60 untuk mahasiswa dengan program pendidikan
/ jurusan non eksakta / sosiaJ yang dibuktikan dengan transkip nilai
sebagai persyaratan penerima beasiswa
7. Foto copy Lembaran Akreditasi Perguruan Tinggi/ Akademi yang masih
berlaku
8. Menandatangani Pakta Integritas bermaterai Rp.10.000,- (format
terlampir)
9. Foto copy rekening bank Riau atas nama mahasiswa yang bersangkutan
yang sudah dilegalisir pihak Bank.
FORMAT SURAT PERMOHONAN

............,.......................2022

Kepada Yth:

Bapak Walikota Oumai

C.q. Kabag. Kesejahteraan Rakyat
Di -
Oumai

Perihal: Permohonan beasiswa

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa
NIM
Jenis Kelamin
Nilai IPK terakhir
Nama Perguruan Tinggi/ Akaderni
Alamat Perguruan Tinggi/ Akademi
Alamat domisili
.................................(sesuai Kartu
Keluarga)
No Telp

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa (pendidikan) berupa

uang untuk membantu mencukupi biaya kebutuhan perkuliahan dengan
bantuan yang sudah ditentukan (dianggarkan) oleh Pemerintah Kata Oumai.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagaimana yang sudah ditentukan.

Oemikian disampaikan, atas bantuan yang Bapak berikan diucapkan terima

kasih.

Hormat Saya
Pemohon,
MateraiRp.
10.000
(.....................................)
FORMAT PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandalangan dibawah ini, dengan ini menyatakan :

1. Menyampaikan/memberikan data, informasi, keterangan yang benar
(tidakpalsu) dalam melengkapi persyaralan permohonan beasiswa sesuai
dengan yang dipersyaratkan.
2. Tidak akan menuntut hasil seleksi beasiswa yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Kota Dumai.
3. Belum mengikut iyudisium dan/atau wisuda sewaktu mengajukan
permohonan beasiswa ini.
4. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam
mengikut iatau mendapatkan proses beasiswa ini.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum,
administrasi dan keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Dumai, 2022
Saya yang menyatakan,

(nama lengkap mahasiswa)