CONTOH SURAT PERMOHONAN

(ditulis tangan oleh mahasiswa)

Praya, 03 September 2020

Kepada
Yth. Direktur Politeknik Pariwisata Lombok
Jalan Raden Puguh No. 1, Puyung,
Jonggat, Lombok Tengah

Assalamualaikum Wr Wb

Berdasarkan pengumuman yang diterbitkan oleh Politeknik Pariwisata Lombok,

bahwa Politeknik Pariwisata Lombok menawarkan bantuan biaya pendidikan bagi
mahasiswa yang berprestasi atau kurang mampu dalam kategori keuangan.

Berkenan dengan itu, dengan hormat kami:

NAMA
NIM
PROGRAM: Diploma 3 Program Studi Divisi Kamar
SEMESTER: 3 (tiga) Kelas B

mengajukan diri untuk dapat dipertimbangkan sebagai penerima bantuan biaya

pendidikan kategori tidak mampu.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sesuai

persyaratan, yaitu:
1) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa tempat orang
tua/wali berdomisili;
2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk orang tua/wali (Ayah dan Ibu);
3) Fotocopy Kartu Keluarga;
4) Surat keterangan dari Ketua Program Studi

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum. Atas perhatian
yang diberikan, kami menyampaikan terima kasih.

Mengetahui/ Menyetujui Hormat kami,

Wali Mahasiswa

Nama Lengkap & Tanda tangan Nama Lengkap & Tanda tangan
 SURAT KETERANGAN

Ketua Program Studi Diploma 3 Seni Kuliner dengan ini menerangkan bahwa:

NAMA : GAYATRI INTAN CANDRADEWI

NIM : 1903011
SEMESTER :3
KELAS :A

tercatat sebagai mahasiswa aktif dan memenuhi syarat sebagai calon mahasiswa
penerima bantuan biaya pendidikan, dan bahwa yang bersangkutan:
1. warga negara Republik Indonesia
2. tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dan/atau bantuan biaya pendidikan
dari lembaga lain;
3. tidak mengajukan lebih dari 1 (satu) jenis permohonan; dan
4. tidak sedang mendapatkan sanksi akademik pada semester ganjil TA 2020-
2021.

Demikian keterangan ini kami terbitkan untuk dapat dimanfaatkan sebagai salah
satu syarat pengajuan bantuan biaya pendidikan tahun akademik 2020/2021.

Diterbitkan di: Praya

Pada tanggal: 03 September 2020
-----------------------------------------------
An. Ketua Program Studi

Putri Rizkiyah, M.Par

NIP.198603012017122002