PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN JEPARA

Nomor : /PP.04.1-SD/kode desa /2024 Jepara, ….. Januari 2024

Sifat : Segera
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Jepara
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat pernyataan pengunduran diri Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
TPS…….Desa/Kelurahan………….., dengan ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa terdapat KPPS TPS……..Desa/Kelurahan ……….
Kecamatan………. Kabupaten Jepara pada Pemilihan Umum Tahun 2024
atas nama…………… , jenis kelamin………….dengan alamat …………….
telah menyatakan mengundurkan diri sebagai Ketua/Anggota KPPS
dengan alasan…… (alasan pengunduran diri sesuai surat
pernyataan), sebagaimana terlampir;
2. Bahwa untuk selanjutnya PPS Desa/Kelurahan……..Kecamatan………
Kabupaten Jepara telah melaksanakan verifikasi dan klarifikasi terhadap
Calon Pengganti Antar Waktu Anggota KPPS
 TPS……….Desa/Kelurahan……..Kecamatan Jepara (sebagaimana
terlampir)
3. Bahwa sehubungan dengan angka 1 dan 2 di atas, PPS Desa…………
Kecamatan……… Kabupaten Jepara dengan hormat memohon
persetujuan kepada KPU Kabupaten Jepara untuk dapat menyetujui
usulan Calon Pengganti Antar Waktu Anggota KPPS sebagaimana
dimaksud pada angka 2;
4. Bahwa untuk selanjutnya PPS Desa/Kelurahan…… Kecamatan……….
Kabupaten Jepara akan menetapkan Calon Pengganti Antar Waktu KPPS
Desa atas nama Ketua KPU Kabupaten Jepara.

Demikian untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.

Ketua Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan……….,

nama
Tembusan:
1. PPK ……………………;
2. Arsip.