PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN …………………………………….

Nomor : /PP.04.1-SD/kode wilayah/2024 Temanggung, .. Januari 2024

Sifat : segera
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth: ………………………………
di -
TEMPAT

Dasar:
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023;
2. Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;

Dengan hormat,
Dalam rangka tahapan pemungutan dan penghitungan suara pada Pemilihan
Umum Tahun 2024, PPS Desa/Kelurahan ……………………… akan
menyelenggarakan kegiatan Pelantikan/Bimbingan Teknis Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan peserta KPPS se
Desa/Kelurahan …………………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten
Temanggung yang akan diselenggarakan pada:
Tanggal : …………. Januari 2024
Waktu : Pukul 08.30 s.d selesai
Tempat : …………………………………………

Sehubungan dengan dasar tersebut, mohon berkenan untuk dapat

memberikan dispensasi/ijin untuk mengikuti kegiatan sebagaimana dimaksud
kepada
Nama : ……………………………….
Jabatan : ………………………………..

Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Ketua Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan……………….,

(…………………………….)