/ PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

*PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

...............

Purworejo, Januari 2024

Nomor : /HM.03.1-SD/3308/4/2024
Sifat : Penting
Lampiran : ---
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth. ......................
....................
di – Tempat

Dengan hormat,

Memperhatikan Surat Undangan dari KPU/PPK/PPS* Nomor ....................

tanggal ............. tentang .............................., bersama ini kami sampaikan bahwa saudara :

Nama : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Instansi : ..................................

Adalah anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)* ........ /Panitia Pemungutan Suara (PPS)*
Desa/Kelurahan .........../Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di TPS ....
Desa/Kelurahan ........ pada Pemilu 2024. Untuk itu kami mohon dengan hormat agar nama
tersebut diberikan dispensasi untuk meninggalkan tugas kedinasan guna mengikuti kegiatan
sebagaimana dimaksud.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

KETUA PPK/PPS*

...............................
*) Pilih sesuai yang diperlukan