KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Praya, 27 April 2023

Nomor : 173/PL.01.4-SD/5202/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Tanda Bukti Terdaftar Sebagai
Pemilih

Kepada
Yth. Ketua PPS Kelurahan/Desa
se-Kabupaten Lombok Tengah
masing-masing di Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2023 tentang
Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, khususnya terkait
dengan persyaratan Bakal Calon yaitu Surat Keterangan Tanda Bukti Terdaftar Sebagai
Pemilih, maka diminta kepada saudara untuk mempedomani Surat Keterangan Tanda
Bukti Terdaftar Sebagai Pemilih sesuai ketentuan yang berlaku (terlampir).

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Lombok Tengah,

Lalu Darmawan

Tembusan kepada Yth:

1. Ketua PPK Kecamatan se-Kabupaten Lombok Tengah, di Tempat
 Lampiran Surat Ketua KPU Kabupaten Lombok Tengah
Nomor : 173/PL.01.4-SD/5202/2023
Tanggal : 27 April 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/ KELURAHAN …………

Sekretariat : Jalan …………………… Email : …… Telpon …. Kode Pos …….

KETERANGAN TANDA BUKTI TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

NOMOR : ……/PL.01.1-SD/KODE DESA/2023

Memenuhi ketentuan Pasal 12 ayat (1) huruf e, pasal 43 huruf e Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 tahun 2023 tentang Pencalonan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, Dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, maka dengan ini kami menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap :
NKK :
NIK :
Tempat, tgl lahir :
Status Perkawinan : Belum/Sedang/Pernah*)
Jenis Kelamin : Laki/Perempuan*)
Alamat :
Yang bersangkutan telah terdaftar pada DPS/DPSHP/DPT*) di TPS … Desa …..
Kecamatan ……….. Kabupaten Lombok tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagai persyaratan administrasi Calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, DPRD
Kabupaten*) pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

…………………….., …… …………………. 2023

An. KETUA KPU KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KETUA PPS DESA/KELURAHAN ……….

( …………………………………… )
*) coret yang tidak perlu