SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM /

PEMILIHAN .....*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OKTOVINA MASOMBE
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Maluku Tenggara, 8 Oktober 1966
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : Kampung Segun Distrik Segun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat*)

PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ..... Kecamatan ..... Keluarahan/Desa ..........:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai.
3. Sehat secara rohani dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*) Kabupaten/Kota .....

Sorong, 8 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

OKTOVINA MASOMBE

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM /
PEMILIHAN .....*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABRAHAM FRITS OSOK, SH.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sorong, 12 Feburari 1969
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : Kelurahan Malanu Distrik Sorong Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat*)

PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ..... Kecamatan ..... Keluarahan/Desa ..........:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai.
3. Sehat secara rohani dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*) Kabupaten/Kota .....

Sorong, 8 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

ABRAHAM FRITS OSOK, SH.

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM /
PEMILIHAN .....*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDISON SEDE, S.E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Gisim, 2 Oktober 1982
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : Kampung Gisim Distrik Segun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat*)

PPK/PPS*) Kabupaten/Kota*) ..... Kecamatan ..... Keluarahan/Desa ..........:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai.
3. Sehat secara rohani dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPK/PPS*) Kabupaten/Kota .....

Sorong, 8 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

EDISON SEDE, S.E

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan