MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD Kabupaten/DPRD Kota

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan

: : : : : : : : : :

1 PARTAI NASDEM LEBONG 1 5 1707041307800005

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

HOKKI INTISAR TABA ANYAR, 13 Juli 1980 / 33 tahun; LAKI-LAKI ISLAM KAWIN a. Nama Istri/Suami *) : MUSMAR LINDA, S. Kep b. Jumlah anak :2 Alamat Tempat Tinggal : DESA MANAI BLAU RT/sebutan lain : RW/sebutan lain : Kelurahan/Desa*) : DESA MANAI BLAU Kecamatan/Distrik : LEBONG SELATAN Kabupaten/Kota : LEBONG Provinsi : BENGKULU Riwayat pendidikan **) : 1987-1999, SD, SDN 46 TABA ANYAR, LEBONG 1994-1996, SLTP, SMPN 14 TES, LEBONG 1997-1999, SLTA, SMAN 1 LEBONG SELATAN, LEBONG 2010-2012, DIPLOMA, DIII POLITEKNIK RAFLESIA CURUP, Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Riwayat organisasi***) : Riwayat pekerjaan ****) : Tanda penghargaan : Riwayat Perjuangan :

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. LEBONG, 08 April 2013 Yang menyatakan
Materai

( HOKKI INTISAR ) Mengetahui, Dewan Pimpinan Daerah/Cabang Kabupaten/Kota LEBONG PARTAI NASDEM

Ketua

Sekretaris

( NOHARLI, S. Sos )

( TA'AL KAMARUZZAMAN )

Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri,