KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN CILACAP

Nomor : (NOMOR SURAT PPS) Desa, … Januari 2024

Lamp : -
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala ______________
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bahwa sesuai ketentuan Pasal 73 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan
Umum, sebelum menjalankan tugas, Anggota KPPS mengucapkan Sumpah/Janji.

Bahwa untuk memenuhi ketentuan sebagimana dimaksud, KPU Kabupaten Cilacap akan
melaksanakan pelantikan Anggota KPPS dengan ketentuan:
Hari/Tanggal : …
Waktu :…
Tempat :…

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon dukungan Bapak/Ibu untuk memberikan dukungan
pemberian Dispensasi kepada:
Nama : …..
Tmpt,tgl,lhr : …..
Pekerjaan : …..
Adhoc : KPPS Desa/Kelurahan ……..

Demikian permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

An. Ketua KPU Kabupaten Cilacap

Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan …………

(nama lengkap&stempel)