PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CINEAM
DESA ANCOL
Jln Raya Cimaragas No.228 Ancol CineamTasikmalaya 46198

Ancol, 05Juni 2020

Nomor : 141.1 / /Ds/2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Rekomendasi Pemberhentian
Perangkat Desa

Assalamu’alaikumWr.Wb

Sehubungan dengan telah berakhirnya masa jabatan perangkat desa bagian kewilayahan Dusun
Panaekan ,maka dari itu kami mohom rekomendasi dari Kecamatan untuk persetujuan/rekomendasi
atas nama :

Nama : Suratman
Temapat Tanggal Lahir : Tasikmalya, 08 Juni 1960
Alamat : Kp. Sindangkarsa Rt 15 Rw 03 Desa Ancol Kec. Cineam
Jabatan : Kepala Wilayah Sindangkarsa
Alasan : Usia diatas 60 Tahun
Masa Kerja : 20 Tahun 6 Bulan

Nama : Nurdiansyah
Temapat Tanggal Lahir : Tasikmalya, 14 April 1960
Alamat : Kp. Cinangsi 1 Rt 25 Rw 04 Desa Ancol Kec. Cineam
Jabatan : Kepala Wilayah Cinangsi 1
Alasan : Usia diatas 60 Tahun
Masa Kerja : 12 Tahun 4 Bulan

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Kepala Desa Ancol

AGUS RAHMAT
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA ANCOL
Jln Raya Cimaragas No.228 Ancol CineamTasikmalaya 46198

Ancol, 08 Februari 2021

Nomor : 141.3/ 05 /Ds/2021
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Yth. Camat Cineam
Di
Cineam

Assalamu’alaikumWr.Wb

Dipermaklumkan dengan hormat, kami Pemerintah Desa Ancol akan melaksanakan penjaringan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala wilayah Panaekan
Sejalan dengan hal tersebut diatas, untuk kelancaran dan ketertiban dalam pelaksanaannya,
kami memohon bantuan dari pihak Kecamatan bisa membantu dan mempasilitasi dalam penjaringan
Perangkat Desa di tingkat Desa Ancol

Demikian Surat permohonan ini di buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Kepala Desa Ancol

AGUS RAHMAT
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA ANCOL
Jln Raya Cimaragas No.228 Ancol CineamTasikmalaya 46198

Rajadatu, 07 Juli 2020

Nomor : 141.3 / /Ds/2020
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Tes Seleksi
Calon Perangkat Desa Ancol

Assalamu’alaikumWr.Wb
Disampaikan dengan hormat menindaklanjuti Surat Rekomendasi dari Kecamatan Cineam
Nomor: 141.1/255,256,297/VI/Kec.2020 tanggal :10 Juni 2020 perihal Rekomendasi Persetujuan
Pemberhentian Perangkat Desa Ancol, dan berdasarkan laporan Panitia hasil penjaringan bakal calon
Perangkat Desa Ancol sebagai berikut :

1. Berkas bakal calon Perangkat Desa sebanyak 8 ( delapan ) berkas, telah dilakukan penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klasifikasi berkas oleh Panitia.
2. Sebanyak 2 ( dua ) berkas dinyatakan tidak memenuhi persyaratan formal yaitu atas nama :
1. Sdr. ASEP GUNAWAN
2. Sdr. IRA RIRIH BAYU
3. Sebanyak 6 ( enam ) orang dinyatakan lolos dan memenuhi persyaratan administrasi formal dan
ditetapkan yaitu atas nama :
1. Sdr. DADAN RAMDANI
2. Sdr. YONA RAMDANA
3. Sdr. SUPRIADI
4. Sdr. EGI JULIAN HERDIANA
5. Sdr. SANDI PURWANDI
6. Sdr. AHMAD SUTRIYONO

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dari pihak Kecamatan Cineam bersedia
menjadi Tim Seleksi untuk menbantu pelaksanaan Tes / Seleksi Calon Perangkat Desa Ancol , yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 09 Juli 2020
Waktu : 09.00 s.dselesai
Tempa : Aula DesaRajadatu

Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Ancol

AGUS RAHMAT
 Ketua Panitia Panitia PelaksanaTes/ Seleksi

YUSUF ASYARI ABDUL AZIS RISWANDI, S.Kep

NIP. 19750614 199503 1 004

Mengetahui :

Ketua BPD Ancol Kepala Desa Ancol Tokoh Masyarakat Tokoh Agama

YAYAT HIDAYAT AGUS RAHMAT ………………………….. …………………………

 SURAT PERNYATAAN

Calon Perangkat Desa Ancol Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YONA RAMDANA

Tempat / Tanggallahir : TASIKMALAYA / 30-05-1986
Alamat : KP. CINANGSI 1 RT 25 RW 04 DESA ANCOL KEC. CINEAM
2. Nama : DADAN RAMDANI
Tempat / Tanggallahir : TASIKMALAYA / 21-04-1990
Alamat : KP. SINDANGKARSA RT 15 RW 03 DESA ANCOL KEC. CINEAM
3. Nama : SUPRIADI
Tempat / Tanggallahir : TASIKMALAYA / 25-08-1983
Alamat : KP. CINANGSI 1 RT 28 RW 04 DESA ANCOL KEC. CINEAM
4. Nama : AHMAD SUTRIYONO
Tempat / Tanggallahir : TASIKMALAYA / 18-01-1986
Alamat : KP. SINDANGKARSA RT 15 RW 03 DESA ANCOL KE. CINEAM
5. Nama : EGI JULIAN HERDIANA
Tempat / Tanggallahir :TASIKMALAYA / 02-07-1991
Alamat : KP. CIPTARASA RT 31 RW 07 DESA ANCOL KEC. CINEAM
6. Nama : SANDI PURWANDI
Tempat / Tanggallahir : TASIKMALAYA / 17-02-1994
Alamat : KP. CIPTARASA RT 30 RW 07 DESA ANCOL KEC. CINEAM

Dalam rangka Tes/Seleksi kami sebagai Calon Perangkat Desa Ancol bersedia mengikuti
seleksi/tes Perangkat Desa Ancol pada tanggal 09 Juli 2020.
Sesuai dengan peraturan Bupati Nomor 128Tahun 2019 tentang Tata cara Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa.
Dengan ini menyatakan :
1. Panitia Desa telah melakukan kerjasama dengan Pemerintah Desa Ancol untuk membuat surat
permohonan bantuan kepada Camat Cineam bahwa akan melaksanakan tes/seleksi pada
tanggal 09 Juli 2020 bertempat di Aula Desa Ancol Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya,
tes/seleksi tersebut sepenuhnya diserahkan kepada Tim Pansel dari Kecamatan.
2. Akan mengikuti tes/seleksi yang dipasilitasi oleh Panitia Desa, dengan mengedepankan Etika
Politik yang bersih, toleran serta menjungjung tinggi nilai-nilai Demokrasi.
3. Akan mentaati Tata tertib tes/seleksi Calon Perangkat Desa yang dibuat oleh Panitia.
4. Tidak akan menuntut apapun ( baik secara Litigasi atau pun Non Litigasi ) kepada Panitia
Pemilihan tingkat Desa, Panitia tingkat Kecamatan/Pansel, apapun hasil dari tes/seleksi ini
selama poses tes/seleksi dijalankan dengan jujur dan adil.
5. Akan menerima hasil tes/seleksi apapun hasilnya serta keputusan akhir dari Panitia
Penyelenggara tes/seleksi dan Panel Tingkat Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsure paksaan
dari pihak manapun sebagai janji kami diatas, dan apabila dikemudian hari kami tidak memenuhinya
maka kami bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dan kami menandatangani diatas materai yang cukup berkekuatan hukum.

Ditetapkan : Cineam
PadaTanggal : 07 Juli 2020

Kami Calon Perangkat Desa Ancol :

1. ………………………………………………… : …………………………………………

2. ……………………………………………….. : ………………………………………..

3. ………………………………………………. : ………………………………………..

4. ……………………………………………….. : ………………………………………..

5. ………………………………………………. : ………………………………………..

6. ………………………………………………. : ………………………………………..