Tahun 2022
NAMA :
ALAMAT :
NIK :
NO KK :
(Catatan : Diisi Nama yang akan mencairkan Bansos)
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar PENGAMPU/WALI dari Anak dengan keteran
gan sebagai berikut :
NAMA (Anak) :
ALAMAT :
NO KK :
Penerima Bantuan Program Sembako yang terdapat dalam Data Penerima berikut:
NAMA PENERIMA BANSOS :
SEMBAKO
NIK PENERIMA BANSOS :
SEMBAKO
Demikian surat Keterangan Pengampu ini dibuat untuk seperlunya. Apabila keterangan ini dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, maka bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.
( ) ( )