PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Ket / Des / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten

Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : SUTARYAT

Alamat : Dusun Sindangrasa Rt 028 Rw 05 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupaten Tasikmalaya

Berdasarkan Catatan yang ada pada kami bahwa orang tersebut di atas :

1. Tidak ada di alamat tersebut dan tidak diketahui keberadaannya.

2. Alamat di atas sudah tidak sesuai dengan keadaan diwilayah desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya .

Ciampanan, 12 Oktober 2021

Mengetahui : An. Kepala Desa Ciampanan
Polsek- Cineam

ENDANG
……………………….. Nipd, 19660206 06202004 0001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / Ket / Des / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten

Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : KOBER AL FALLAH

Nama Ketua : Nia Kurnia

Alamat : Dusun Kertaharja Rt 01 Rw 03 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupaten Tasikmalaya

Berdasarkan data dan catatan yang ada ,serta sepanjang pengetahuan kami KOBER AL FALLAH

adalah benar benar berdomisili di alamat tersebut diatas .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya .

Ciampanan, 04 April 2023

Kepala Desa Ciampanan

ENDANG
NIPD. 19660206 06202004 0001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Ket / Des / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa :
Nama : DADANG PERMANA
Nik : 3207050405900002
NKK ; 3206202804150001
Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat Tgl lahir : Ciamis,04-05-1990
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Ciampanan Rt.008 Rw.06 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya .
Besar Penghasilan : 1.000.000.( Satu Juta Rupiah )
Nomor Kartu KIS Mandiri :002877565487
Untuk Keperluan Keluarga :
Nama : NINA ROSTIANA
Nik : 3206204909960001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl lahir : Tasikmalaya,09-09-1996
Status : Kawin
Pekerjaan : MRT
Alamat : Dusun Ciampanan Rt 008 Rw 06 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya
Sepanjang penelitian kami orangv tersebut di atas benar memiliki Penghasilan rendah dan tergolong
dalam keluarga kurang mampu dan sampai nsaat ini masih dalam proses pengajuan penambahan KPM DTKS
pada aplikasi SIKS-NG.
Demikian keterangan ini kami sampaikan untuk permohonan Integrasi JKN KIS mandiri klas 111
menjadi JKN KIS PBI.`
Kepala Desa Ciampanan
Pendamping PKH/TKSK
Kecamatan Cineam

………………………… HERDANA

Mengetahui :
Camat - Cineam
………………………….
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : / Ketr/Des/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya

menerangkan bahwa :

1.Nama : GANDA PRIANA

NIK : 3206203008920001

Tempat tgl lahir : Tasikmalaya,30 Agustus 1992

Jabatan : Ketua Karang Taruna RDS Raya

Alamat : Dusun Babakan Rt.007 Rw.02 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupatan Tasikmalaya.

2.Nama : TAUFIK DANTINA

NIK : 3206201612920001

Tempat tgl lahir : Tasikmalaya, 16 Desember 1992

Jabatan : Bendahara Karang Taruna RDS RAYA

Alamat : Dusun Babakan Rt.004 Rw.01 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupaten Tasikmalaya.

Orang orang tersebut di atas benar Pengurus Karang Taruna RDS RAYA Yang berdomisili di alamat Dusun

Babakan Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan

pembuatan Rekening di BRI Unit Cineam Kabupaten Tasikmalaya.

Ciampanan, 07 Januari 2019

Kepala Desa Ciampanan

HERDANA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIAMPANAN

KECAMATAN CINEAM KABUPATEN TASIKMALAYA
NO : 141/SK/04/DS/2019
TENTANG
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
P3A NARINGGUL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA CIAMPANAN

Menimbang : a. Bahwa Dalam Rangka Mempercepat Penangulangan Pertanian Melalui

Pengembangan Irigasi Bagi Program Nasional Perkumpulan Petani Pemakai

Air Desa Ciampanan

b. Bahwa Untuk Memperlancar Pelaksanaan Kegiatan Desa Penerima Manpaat

Pertanian Dipandang Perlu Membentuk Kepengurusan P3A Desa

Ciampanan.

Mengingat : 1. Peraturan Mentri Pertanian Dan Desa Nomor 61/Permenta/OT140/10/2010

Tentang Perekumpulan Petani Pemakai Air.

2. Keputusan Direktur Jendral Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakryat

Pengembangan Pertanian No 08/PRT/M/2010 Tata Cara Kelopok Pemakai

Air Pertanian.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA CIAMPANAN TENTANG PENGANGKATAN

KETUA DAN BENDAHARA P3A

Pertama : Menetapkan Ketua Dan Bendahara P3a Desa Ciampanan Dengan Susunan
Sebagai Mana Tercantum Dalam Lampiran Keputusan Ini.
Kedua : P3a Merupakan Pelaksana Program Petani Pemakai Air.

Ketiga : Jika Ternyata Terdapat Kekeliruan Dalam Keputusan ini Akan Di Perbaiki
Sebagaimana Mestinya.
 Keempat : Keputusan Ini Mulai Berlaku Sejak Tangga Ditetapkan.

Ditetapkan di : Ciampanan
Pada Tanggal : 05 April 2019
Kepala Desa Ciampanan

HERDANA

PROFIL P3A NARINGGUL DESA CIAMPANAN

A. Profil P3A

Perkumpulan petani pemakai air (P3A) yang ada DI Desa Ciampanan disebut sebagai pengelola

kegiatan pertanian yang terbentuk pada tanggal 05 April 2019 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala

Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya No 141/SK/04/DS/2019 tentang P3A

Desa Ciampanan.

B. Struktur Organisasi TPK

No Nama Jabatan

1. YAYAN TSAORI Ketua

2. ENDANG Sekretaris

3. KHOLIS FUADZI Bendahara

4. UYUN DIANA Pengawas

5. ADE KECOT Pengadaan Barang Jasa

6. JAJANG SUHERMAN Perencanaan

7. RENA UTARI Administrasi

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Ciampanan
No : 07/2010

A. Pelindung : Kepala Desa Ciampanan

SUSUNAN PENGURUS

Ketua : Diman

Sekretaris : Toha Haryanto

Bendahara : Rasaan

Seksi-seksi : a. Tanaman pangan dan Holtikultura : Iwan

a. Perternakan dan Perikanan : Eman

b. Perkebunan dan Kehutanan : Yaya

c. Saprodi : Diman

Ditetapkan di : Ciampanan
Pada Tanggal : 08 april 2010
Kepala Desa Ciampanan

HERDANA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA CIAMPANAN
JL.Cineam Cidolog No.212 Ciampanan Cineam Tasikmalaya 46198

KETERANGAN DOMISILI RA
Nomor : /ket/ Des /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten

Tasikmalaya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAUDLATUL ATHFAL MIFTAHUL FALAH

Nama Ketua : NINIH NIHAYATUZZEIN Sp.DI

Tahun Berdiri : 2007

Alamat : Dusun Babakan Rt.005 Rw. 01 Desa Ciampanan Kecamatan Cineam

Kabupaten Tasikmalaya.

Benar Radlatul Athfal(RA) Miftahul Falah berdomisili di alamat Dusun Babakan Rt.005 Rw.01 Desa

Ciampanan Kecamatan Cineam Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat.

Demikian keterangan yang kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ciampanan,09 April 2019

Kepala Desa

HERDANA