SURAT PERNYATAAN KETUA KPPS

NOMOR : 001/TPS……./kel……../2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..………………….
Jabatan : Ketua KPPS ………….
Keluharan : ……………………..………………….
Kecamatan : …………………….………………….
Kab/Kota : Tangerang Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab dan tidak akan melakukan Pemotongan tanpa alasan yang SAH secara
hukum atas penyaluran secara tunai Honorarium Anggota KPPS
2. Adapun Honorarium Anggota KPPS dan Belanja Pembuatan TPS kegiatan Tahapan Pemilu
dilakukan secara tunai.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran Honorarium KPPS
kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang
tunai atas penyaluran honorarium KPPS Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selataan, 14 Februari 2024

Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan………..
Ketua KPPS

(Nama )