Lampiran 5

KOP SURAT PPS

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : …………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama Lengkap
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS ……
Keluharan : ……
Kecamatan : ……
Kab/Kota : Kabupaten Lebak
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab dan tidak akan melakukan Pemotongan tanpa alasan yang
SAH secara hukum atas penyaluran secara tunai Honorarium KPPS dan Belanja
Pembuatan TPS sebesar Rp 14.014.000 (empat belas juta empat belas
ribu rupiah) /Per-TPS.
2. Adapun Honorarium KPPS dan Belanja Operasional TPS kegiatan Tahapan Pemilu
Tahun 2024 dilakukan secara tunai dikarenakan terdapat Kesulitan pencairan
secara non tunai.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran Honorarium
KPPS dan Belanja Operasional TPS kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia
untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu Tahun 2024 tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebak, 15 Februari 2024

Panitia Pemungutan Suara
Desa / Kelurahan ……
Sekretaris PPS

Materai
10.000

(Nama Lengkap)
NIP. -
 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KETUA KPPS

NOMOR : (diisi no TPS)/TPS-Desa…./3602/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Lengkap

Jabatan : Ketua KPPS TPS ……

Keluharan : ……

Kecamatan : ……

Kab/Kota : Kabupaten Lebak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab dan tidak akan melakukan Pemotongan tanpa alasan yang

SAH secara hukum atas penyaluran secara tunai Honorarium Anggota KPPS.
2. Adapun Honorarium Anggota KPPS dan Belanja Operasional TPS kegiatan
Tahapan Pemilu Tahun 2024 dilakukan secara tunai.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran Honorarium
KPPS kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti
kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium KPPS dan Belanja
Operasional TPS Tahapan Pemilu Tahun 2024 tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebak, 15 Februari 2024

Kelompok Panitia Pemungutan Suara
Ketua KPPS

(Nama Lengkap)
NIP. -