SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023.
2. Bahwa data persyaratan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Provinsi
Lampung Tahun 2023 yang kami ajukan ke Pemerintah Provinsi Lampung dapat
dipertanggung jawabkan kebenaranya(Foto copy KTP, KK dan Surat Keterangan
Sehat)
3. Bahwa saya Berusia Minimal 17 tahun dan Usia maksimal 60 tahun
4. Bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ( tidak memiliki penyakit
yang dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain).
5. Bahwa saya tidak akan membawa anak-anak dan Sedang tidak Hamil.
6. Membawa Obat-Obatan yang biasa diminum.
7. Bahwa benar apabila dalam menjalankan ibadah Wisata Rohani Tahun 2023
yang dibiayai Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik keberangkatan dari
Kabupaten/Kota di Provinsi Lampung sampai lokasi Wisata Rohani sampai
dengan Kabupaten/Kota di Provinsi Lampung, apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan maka saya tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi tanggung
jawab saya pribadi.
8. Bahwa saya dalam mengikuti program Wisata Rohani tidak dipungut biaya.
9. Selama mengikuti perjalanan Wisata Rohani saya akan menaati, Mematuhi
aturan yang telah ditentukan Panitia dan akan menjaga nama baik Provinsi
Lampung di lokasi Wisata Rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sadar serta kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun serta
dapat dipertanggung jawabkan.

…………………, 2023

Ukuran Kaos Yang membuat pernyataan

XXXL XXL XL L M S

Materai 10.000

Catatan :
- Harap di conteng ukuran kaos
 MENGGUNAKAN KOP SURAT

KOP SURAT

…………………, 2022

Kepada,
Yth. Bapak Gubernur Lampung
C.q. Kepala Biro Kesejahteraan
Nomor : Rakyat Setda. Provinsi Lampung
Lampiran : di-
Perihal : Teluk Betung

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti

Program Perjalanan Wisata Rohani yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Lampung. Berkenan dengan hal tersebut diatas kami lampirkan nama peserta
dibawah ini untuk mengikuti program Kegiatan Wisata Rohani Tahun 2023 :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat :

Demikian surat permohonan ini disampaikan agar dapat menjadi

pertimbangan Bapak Gubernur, dan atas perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,
Pemberi Rekomendasi

_____________