Lampiran 1

Surat KPU Kendal

Nomor : ....... /PP.04.2-SD/3324/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

PETUNJUK TEKNIS PEMBENTUKAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL TAHUN 2020

1. PERSYARATAN DAN DOKUMEN PERSYARATAN KPPS

a. Syarat KPPS antara lain :
1. Warga Negara Indonesia
2. Berusia diantara 20 tahun per tanggal 24 November 2020 ( Tgl lahir di
KTP tgl 24 Nov 2000) dan hingga maksimal 50 tahun pertanggal 23
Desember 2020 (tgl lahir di KTP tanggal 23 des 1970).
Apabila persyaratan usia paling rendah 20 Tahun paling tinggi 50
tahun tidak dapat dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang
bersangkutan, komposisi anggota KPPS dapat diambil dari
desa/kelurahan yang terdekat.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil
5. Tidak menjadi Anggota Partai politik dan/atau menjadi tim kampanye
peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik dan/atau menjadi tim kampanye peserta Pemilu
dan/atau Pemilihan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan atau surat pernyataan dari
yang bersangkutan.
Cek di SIPOL dan Daftar Tim Kampanye masing-masing Pasangan
Calon, jika ada, lakukan konfirmasi dengan meminta surat
keterangan dari parpol atau Tim Kampanye yang bersangkutan
terdaftar, atau mengisi surat pernyataan bermaterai.
6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS,
dibuktikan dengan Foto copy KTP atau Surat Keterangan Domisili
dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yang alamat domisilinya
berbeda dengan alamat yang tertera dalam E-KTP
7. Sehat Jiwa dan tidak memiliki riyawat penyekit degeneratif
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
Dokumen berupa surat keterangan sehat dari puskesmas atau
Rumah Sakit.
9. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat
 Apabila FC ijazah tidak legalisir, maka calon KPPS diminta
menunjukkan ijazah aslinya dan PPS mendokumentasikannya dg
memfoto ijazah tersebut, foto tersebut diprint dan menjadi
bagian dokumen berkas calon KPPS
 Apabila dalam pembentukan KPPS, persyaratan pendidikan
paling rendah sekolah menengah atas tidak dapat dipenuhi,
komposisi anggota KPPS dapat diisi oleh orang yang mempunyai
kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagai
pemenuhan syarat tersebut.
10.Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
 11.Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Kendal atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
12.Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan sebagai KPPS yaitu :
 Periode pertama dimulai dari tahun 2004 s/d 2008
 Periode Kedua dimulai dari tahun 2009 s/d 2013
 Periode Ketiga dimulai dari tahun 2014 s/d 2018
13.Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Persyaratan tidak berada dalam ikatan perkawinan, adalah tidak
berstatus sebagai suami/istri, yaitu:
 antara sesama anggota PPK, PPS, dan KPPS;
 antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota KPU, KPU
Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota;
 antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota Bawaslu,
Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan,
dan PKD; atau
 antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilihan Umum.
14.Bersedia mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan pencegahan
penyebaran Covid-19 selama bekerja

b. Kelengkapan Dokumen persyaratan KPPS :

1. Foto copy KTP atau Surat Keterangan Domisili dari RT/RW atau sebutan
lain bagi calon yang alamat domisilinya berbeda dengan alamat yang
tertera dalam E-KTP
2. Surat pernyataan KPPS bermaterai (Lampiran 2)
3. Daftar Riyawat Hidup KPPS (Lampiran 3)
4. FC Ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
5. Surat Pernyataan Kesehatan Khusus Covid-19 bermaterai ( Lampiran 4)
6. Pakta Integritas (Lampiran 5)
7. Surat Keterangan dari Puskesmas atau Rumah Sakit
8. Foto Uk. 3X4 berwarna sejumlah 2 (dua) lembar (1 lembar ditempel di
Form DRH)

2. TAHAPAN PEMBENTUKAN KPPS

a. Masa Kerja KPPS adalah 24 November s/d 23 Desember 2020
b. Jumlah KPPS adalah 7 (tujuh) orang untuk setiap TPS, diutamakan bagi yang
sebelumnya menjadi PPDP Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kendal tahun
2020.
c. Dalam pembentukan KPPS, mempertimbangkan komposisi:
1) tokoh masyarakat;
2) masyarakat umum; dan/atau
3) pelajar atau mahasiswa.
d. Tahapan Pengumuman dan Pendaftaran KPPS :
1. PPK dan PPS mengumumkan seleksi Calon anggota KPPS di media sosial
masing-masing dan ditempelkan di papan Pengumuman Desa/Kelurahan,
Papan Pengumuman Kecamatan dan tempat-tempat yang mudah
dijangkau dan diakses publik
2. Penerimaan Berkas KPPS dilakukan oleh PPS di sekretariat PPS
3. Petugas penerima berkas mengecek kelengkapan berkas calon KPPS
4. Petugas membuat tanda terima penerimaan berkas sebanyak 2 (dua)
lembar, 1 (satu) lembar diserahkan kepada calon anggota KPPS, 1 (satu)
lembar disteples di berkas dokumen.
5. Kebutuhan pendaftar adalah 2 (dua) kali kebutuhan KPPS yaitu 14 (empat
belas) orang
 6. Jika sampai dengan akhir pendaftaran belum memenuhi 2x kebutuhan,
maka dilakukan perpanjangan
7. Apabila pada akhir pendaftaran tetap belum memenuhi 2x kebutuhan
maka, KPU melalui PPS bekerjasama dengan lembaga pendidikan untuk
mendapatkan personil calon KPPS
e. Penelitian Administrasi:
Dalam tahapan penelitian administrasi, PPS:
1. melakukan penelitian administrasi terhadap kelengkapan persyaratan
calon anggota KPPS paling lama 7 (tujuh) Hari setelah masa pendaftaran
berakhir; dan
2. dapat melakukan wawancara apabila diperlukan.
f. Pengumuman Hasil Seleksi, Masukan dan Tanggapan, serta Klarifikasi
1. PPS mengumumkan hasil seleksi paling lama 7 (tujuh) Hari sejak
berakhirnya penelitian administrasi untuk mendapatkan masukan dan
tanggapan masyarakat;
2. PPS melakukan klarifikasi terhadap masukan dan tanggapan masyarakat
selama 6 (enam) hari termasuk terkait SIPOL; dan
3. PPS mengumumkan hasil klarifikasi selama 3 (tiga) hari.
g. Penyampaian Hasil Seleksi KPPS
PPS menyampaikan hasil seleksi anggota KPPS kepada KPU Kendal melalui
PPK sesuai jadwal yang telah ditentukan.
h. Penetapan Anggota PPK, PPS dan KPPS
KPU Kabupaten/Kota menetapkan Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang
penetapan KPPS yang si tandatangani PPS atas nama Ketua KPU Kendal
dengan menggunakan format Keputusan dari KPU Kendal
i. Dalam hal terjadi pemberhentian anggota KPPS, PPS wajib melaporkan
kepada KPU Kendal melalui PPK.
j. Pelaksanaan Rapid Test
1. Pelaksanaan Rapid Test dilaksanakan di Kecamatan setelah KPPS
ditetapkan dengan SK PPS atas nama KPU Kabupaten Kendal
2. Jadwal Rapid Test KPPS akan dijadwalkan
3. Apabila hasil Rapid Test/Swab calon Anggota KPPS positif maka dilakukan
penggantian urutan dibawahnya

3. JADWAL PEMBENTUKAN KPPS

Pembentukan KPPS dilaksanakan tanggal 01 Oktober s/d 23 November 2020
dengan rincian sebagai berikut :

JADWAL PEMBENTUKAN KPPS PILKADA SERENTAK 2020

TANGGAL KETERANGAN
Tanpa Dengan
NO KEGIATAN LAMA
Perpanjangan Perpanjangan
Pendaftaran Pendaftaran
1 Pengumuman 6 Hari 01 s/d 06 Okt - KPU Kabupaten/Kota
Pendaftaran 2020 mengumumkan pendaftaran
Calon Anggota KPPS melalui laman KPU
KPPS Kabupaten/Kota, media social
KPU Kabupaten/Kota,papan
pengumuman di kantor KPU
Kabupaten/Kota, Kantor
Kecamatan, Kantor
Kelurahan/Desa; dan tempat
yang mudah dijangkau atau
diakses publik selama 6 hari
2 Penerimaan 7 Hari 07 s/d 13 Okt - PPS menerima berkas
Pendaftaran 2020 pendaftaran selama 7 (tujuh)
Calon Anggota Hari setelah pengumuman
KPPS 2 pendaftaran berakhir.
Rangkap Penyampaian dokumen
persyaratan calon anggota
KPPS dalam bentuk Salinan
naskah elektronik melalui
Media Daring dan naskah asli
yang dilakukan dengan
memperhatikan Protokol
Kesehatan pencegahan dan
pengendalian Covid19
3 Perpanjangan 5 hari - 14 s/d 18 Okt -Jika diperlukan
pendaftaran 2020 -Perpanjangan hanya untuk
desa / kelurahan yang
kekurangan pendaftar
4 Penelitian 7 Hari 14 s/d 20 Okt 19 s/d 25 Okt -Dapat melakukan wawancara
Administrasi 2020 2020 apabila diperlukan (untuk
Kelengkapan pendaftar lebih dari 7 orang)
Persyaratan -Wawancara dapat dilakukan
Calon Anggota melalui Media Daring
KPPS -Semua pendaftar
diwawancarai
5 Pengumuman 7 Hari 21 s/d 27 Okt 26 Okt - 1 Nov PPS mengumumkan hasil
Hasil Penelitian 2020 2020 seleksi palinglama 7(tujuh)
Administrasi Hari sejak berakhirnya
Kelengkapan penelitian administrasi untuk
Persyaratan mendapatkan masukan dan
Calon Anggota tanggapan masyarakat
KPPS
6 Masukan, 6 Hari 21 s/d 26 Okt 26 s/d 31 Okt
Tanggapan dan 2020 2020
klarifikasi
Masyarakat
terhadap Calon
Anggota KPPS
7 Pengumuman 3 Hari 27 s/d 29 Okt 01 s/d 03 Nov
hasil klarifikasi 2020 2020
8 Penyampaian 2-7 Hari 30 Okt – 05 Nov 04 s/d 05 Nov
hasil seleksi 2020 2020
KPPS ke KPU
kab/kota
9 Penetapan 2 Hari 06 s/d 07 Nov 2020 PPS menetapkan KPPS
anggota KPPS atasnama ketua KPU
Kab/Kota
10 Pengumuman 3 Hari 08 s/d 10 Nov 2020 KPU Kabupaten/Kota
Hasil Seleksi mengumumkan anggota KPPS
calon Anggota terpilih di laman KPU
KPPS oleh KPU Kabupaten/Kota, media sosial
Kab/kota KPU Kabupaten/Kota, papan
pengumuman di Kantor KPU
Kabupaten/Kota, Kantor
Kecamatan, Kantor
Kelurahan/Desadan tempat
yang mudah dijangkau atau
diakses publik.
11 Rapid tes dan 16 hari dipergunakan untuk :
pergantian 1. Pemeriksaan rapid tes
anggota KPPS 2. Penggantian KPPS
dan penetapan yang reaktif/positif C-
SK Perubahan 19
3. Penetapan (batas SK
Penetapan perubahan
tgl 23/11)
4. KPPS yang
reaktif/positif C-19
08 s/d 23 Nov 2020 pada saat masa kerja
(24/11-23/12) tidak
ada penggantian
5. Tanggal 8-23/11
memilih ketua (ada
BA), membuat SK
Ketua(SK oleh PPS an
ketua KPU Kab/Kot)
dan melantik ketua
PPS

12 Masa Kerja 30 Hari 24 Nov 2020 sd 23/12/2020

Anggota KPPS
..
4. REKAPITULASI DATA KPPS
a. PPS mencatat dan membuat Rekapitulasi daftar nama KPPS yang telah
ditetapkan diseluruh TPS di Desa/Kelurahan yang bersangkutan dalam form
sesuai format excel dr KPU, ada 2 (dua) format yang harus diisi yaitu :
1. Template Data Badan Adhoc
2. Data KPPS untuk Rapid Test
b. PPS mengirimkan Data poin (a) ke KPU Kendal melalui PPK dalam bentuk
softcopy.
c. PPS mengirimkan data2 KPPS kepada PPK antara lain :
 Form Template Data Badan Adhoc dalam bentuk hardcopy dan bentuk
sofcopy excel.
 Form Data KPPS untuk Rapid Test dalam bentuk softcopy excel
 Berkas Dokumen persyaratan KPPS yang telah diperiksa kelengkapan
dan kebenarannya.
 d. PPK bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan data KPPS dari PPS antara
lain :
1) PPK merangkum daftar nama KPPS untuk Rapid Test se-kecamatan
sesuai format
2) PPK merangkum data KPPS se-kecamatan sesuai format Template Data
Badan Adhoc
3) PPK mengumpulkan Dokumen KPPS dari PPS, mengelompokkan per
Desa/kelurahan dan dikirimkan ke KPU Kendal sesuai jadwal yang
ditetapkan.
e. PPK mengirimkan seluruh file data KPPS yang telah direkap (poin 4d.1 dan
4d.2) dalam bentuk softcopy ke email pilbupkendal2020@gmail.com dengan
nama judul email DataKPPS_nama kecamatan paling lambat tanggal 8
November 2020

5. KETENTUAN LAIN-LAIN
a. PPK wajib melakukan supervisi proses pembentukan KPPS di PPS.
b. Seluruh proses Pembentukan KPPS wajib memenuhi standar protokol
pencegahan Covid-19.

= TERIMA KASIH =