KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MANDAILING NATAL

PENGUMUMAN
NOMOR: 1556/PP.04.2-Pu/1213/KPU-Kab/X/2020
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
MANDAILING NATAL TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Mandailing Natal Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Mandailing Natal mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020 dengan ketentuan
sebagai berikut:
Persyaratan sebagai anggota KPPS:
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 50
(lima puluh) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta
Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
 dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
k. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu; dan
l. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota KPPS;
Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu
telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota KPPS
dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali
Kota dengan periodisasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
b. Surat Pendaftaran;
c. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik,
termasuk;
e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang
ditunjuk;
f. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
g. fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah
menengah atas/sederajat;
h. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
i. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian
tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS
dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan
Wakil Wali Kota;
j. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung;
k. surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam
jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
l. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan;
m. Surat Pernyataan bersedia di Rapid Test.
n. tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas) dan
o. daftar riwayat hidup.
Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut:
1) Berkas Lamaran Calon Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dibuat dalam (tiga) rangkap, dimasukkan
kedalam Map Merah dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap salinan yang diserahkan kepada PPS;
b. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip KPPS;
c. 1 (satu) rangkap asli sebagai arsip KPU Kabupaten Mandailing
Natal, diserahkan Panitia Pemungutan Suara (PPS) Melalui
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) ke KPU Kabupaten Mandailing
Natal .
2) Surat pendaftaran, surat pernyataan, biodata dan daftar riwayat
hidup dapat ditulis dengan tinta hitam, ketik atau tulis tangan;
3) Waktu Pendaftaran : tanggal 7 s/d 13 Oktober 2020 pukul 08. 00
Wib. s/d 16. 00 Wib;
 4) Pas Photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar;
5) Surat pendaftaran, surat pernyataan, biodata dan daftar riwayat
hidup dapat diambil pada Sekretariat Panitia Pemungutan Suara
(PPS)/Kantor Lurah Se- Kabupaten Mandailing Natal atau di
Download di Website KPU Mandailing Natal.
Kelengkapan dokumen diantar langsung atau dikirim ke Sekretariat
PPS/Kantor Lurah diwilayah masing-masing, diterima paling lama tanggal 13
Oktober 2020.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Panyabungan, 01 Oktober 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MANDAILING NATAL,

FADHILLAH SYARIEF
 JADWAL PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2020

TANGGAL
Tanpa Dengan
NO KEGIATAN LAMA KETERANGAN
Perpanjangan Perpanjangan
Pendaftaran Pendaftaran
1 Pengumuman 6 Hari 01-06/10/2020 - KPU Kabupaten/Kota
Pendaftaran mengumumkan
Calon Anggota pendaftaran KPPS
KPPS melalui laman KPU
Kabupaten/Kota,
media social KPU
Kabupaten/Kota,papan
pengumuman di kantor
KPU Kabupaten/Kota,
Kantor Kecamatan,
Kantor
Kelurahan/Desa; dan
tempat yang mudah
dijangkau atau diakses
publik selama 6 hari
2 Penerimaan 7 Hari 07-13/10/2020 - PPS menerima berkas
Pendaftaran pendaftaran selama 7
Calon Anggota (tujuh) Hari setelah
KPPS 2 Rangkap pengumuman
pendaftaran berakhir.
Penyampaian dokumen
persyaratan calon
anggota KPPS dalam
bentuk Salinan naskah
elektronik melalui
Media Daring dan
naskah asli yang
dilakukan dengan
memperhatikan
Protokol Kesehatan
pencegahan dan
pengendalian Covid19
3 Perpanjangan 5 hari - 14-18/10/2020 -Jika diperlukan
pendaftaran -Perpanjangan hanya
untuk desa/kelurahan
yang kekurangan
pendaftar
4 Penelitian 7 Hari 14-20/10/2020 19-25/10/2020 -Dapat melakukan
Administrasi wawancara apabila
 Kelengkapan diperlukan ( untuk
Persyaratan pendaftar lebih dari 7
Calon Anggota orang)
KPPS -Wawancara dapat
dilakukan melalui
Media Daring
-Semua pendaftar
diwawancarai
5 Pengumuman 7 Hari 21-27/10/2020 26/10- PPS mengumumkan
Hasil Penelitian 01/11/2020 hasil seleksi paling
Administrasi lama 7(tujuh) Hari
Kelengkapan sejak berakhirnya
Persyaratan penelitian administrasi
Calon Anggota untuk mendapatkan
KPPS masukan dan
tanggapan masyarakat
6 Masukan, 6 Hari 21-26/10/2020 26-31/10/2020
Tanggapan dan
klarifikasi
Masyarakat
terhadap Calon
Anggota KPPS
7 Pengumuman 3 Hari 27-29/10/2020 01-03/11/2020
hasil klarifikasi
8 Penyampaian 2-7 30-05/11/2020 04-05/11/2020
hasil seleksi Hari
KPPS ke KPU
kab/kota
9 Penetapan 2 Hari 06-07/11/2020 PPS menetapkan KPPS
anggota KPPS atas nama ketua KPU
Kab/Kota

10 Pengumuman 3 Hari 08-10/11/2020 KPU Kabupaten/Kota

Hasil Seleksi mengumumkan
calon Anggota anggota KPPS terpilih
KPPS oleh KPU di laman KPU
Kab/kota Kabupaten/Kota,
media sosial KPU
Kabupaten/Kota,
papan pengumuman di
Kantor KPU
Kabupaten/Kota,
Kantor Kecamatan,
Kantor
Kelurahan/Desa dan
 tempat yang mudah
dijangkau atau diakses
publik.
11 Rapid tes dan 08-23/11/2020 16 hari dipergunakan
pergantian untuk :
anggota KPPS 1. Pemeriksaan
dan penetapan rapid tes
SK Perubahan 2. Penggantian
KPPS yang
reaktif/positif C-
19
3. Penetapan
(batas SK
Penetapan
perubahan tgl
23/11)
4. KPPS yang
reaktif/positif
C-19 pada saat
masa kerja
(24/11-23/12)
tidak ada
penggantian
5. Tanggal 8-
23/11 memilih
ketua (ada BA),
membuat SK
Ketua ( SK oleh
PPS an ketua
KPU Kab/Kot)
dan melantik
ketua

12 Masa Kerja 30 Hari 24/11/2020 sd 23/12/2020

Anggota KPPS
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………/……Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Mandailing Natal Nomor :1556/PP.04.2-Pu/1213/KPU-
Kab/X/2020 tanggal 01 Oktober 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 20 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6
Tahun 2020 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2020.

……………, …………….. 2020

PENDAFTAR,

(……………………………)

.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA FOTO
3X4
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
MANDAILING NATAL
TAHUN 2020

1. Nama : .......................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ : .......................................................................
Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................
5. Alamat :
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ......................
c. jumlah anak ................ orang.
7. Pekerjaan :
8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
e. ..................................................................
9. Pengalaman
Pekerjaan
a. khusus : a. ..................................................................
kepemiluan b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
b. non kepemiluan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
10. Karya Tulis/
Publikasi

a. khusus : a. ..................................................................
kepemiluan/ b. ..................................................................
demokrasi c. ..................................................................
d. ..................................................................

b. non kepemiluan : a. ..................................................................

 b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................

11. Pengalaman
Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1 ............... ............... ...............
2 Dst............. ............... ...............

12. Lain-lain : ...............................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing
Natal Tahun 2020.

Yang membuat pernyataan,

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
MANDAILING NATAL TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………...………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ……………………………………...….../…...tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS pada
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020 :
1. Sebagai calon Anggota KPPS pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Mandailing Natal Tahun 2020 setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi
tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota
dan Pemilihan Umum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
6. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan;
7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota KPPS;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
9. bersedia untuk melakukan Rapid Test.
10. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020

……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
( ........................................)
 BIODATA
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL
TAHUN 2020

Nama : ……………………….

NIK : ……………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………….

Usia : ……………………….

Jenis Kelamin : ……………………….

Alamat : ……………………….

Pekerjaan : ……………………….

Pendidikan Terakhir (terlampir) : ……………………….

No. HP : ……………………….

Email : ……………………….

No.TPS : ……………………….

Masa Priodesasi : ……………………….

Riwayat Penyakit Bawaan : ……………………….

*Data diatas wajib diisi secara keseluruhan

………………., …………….

( )